Łuszczyca – nie tylko nieprawidłowe złuszczanie

Łuszczyca to złożona przewlekła choroba zapalna, w której zachodzi przyspieszona nieprawidłowa proliferacja komórek naskórka (keratynocytów).

Choć do typowych objawów należą blaszki łuszczycowe pokryte łuską (łuszczyca zwyczajna, psoriasis vugaris), najczęściej zlokalizowane w obrębie skóry łokci, kolan i owłosionej skóry głowy – choroba może zajmować skórę całego ciała, z zewnętrznymi narządami płciowymi włącznie, a także powodować dolegliwości stawowe (w ok. 10-30%) – tkliwość, ból, obrzęk stawów, sztywność, prowadzące do deformacji i zaburzenia ruchomości. Zajęte mogą być zarówno drobne stawy np. rąk jak i duże (staw biodrowy, kręgosłup). Opisywane są również dolegliwości oczne: zapalenie zarówno skóry powiek jak i spojówek, jak w obrębie jamy ustnej: język geograficzny i zapalenie czerwieni wargowej.

Na rozwój choroby mają wpływ zarówno czynniki genetyczne (allele HLA-Cw6, HLA-B27, HLA-B13, HAL-B17, HLA-DR7, delecja fragmentów genów odpowiedzialnych za kopertę rogową: LLCE3C i LCD3B), jak i środowiskowe tj. stres (w blaszce łuszczycowej stwierdzano neurotransmitery produkowane pod wpływem stresu), alkohol, papierosy, urazy, infekcje – m.in.  paciorkowcowe (angina), ale też gronkowcowe czy wirusowe tj. HIV oraz przyjmowane leki (lit, tetracykliny, leki przeciwmalaryczne i wiele innych). Łuszczycę może zaostrzyć odstawienie leków steroidowych stosowanych z innej przyczyny.

Objawy łuszczycy mają tendencję do pojawiania się i zanikania z zaostrzeniami zależnymi wspomnianych od czynników środowiskowych. Choroba może pojawić się już w dzieciństwie, lub w wieku dorosłym i trwa do końca życia w różnym stopniu nasilenia. Uważa się, że łuszczyca objawiająca się przed 40 rokiem życia wynika z dziedziczenia (prawdopodobieństwo wystąpienia łuszczycy u dziecka dwójki rodziców chorujących na łuszczycę jest dużo wyższe niż gdy choruje jeden rodzic). Łuszczyca objawiająca się po raz pierwszy po 40 r.ż. nie jest dziedziczona w ten sposób (co oznacza, że choroba może dotknąć każdego z nas w wieku dojrzałym,  nawet jeśli nie znamy nikogo w naszej rodzinie, kto na łuszczyce dotychczas chorował).

O ile łuszczyca o łagodnym nasileniu nie wiąże się z wyższym ryzykiem zgonu, to istnieją doniesienia mówiące, iż pacjenci z ciężka łuszczycą żyją krócej niż osoby bez tej choroby: mężczyźni o ok 3.5 roku, a kobiety ponad 4 lata krócej. Powodowane jest to faktem częstszego współistnienia z ciężką łuszczycą chorób serca i układu krążenia (z  wyższym ryzykiem zawału i udaru), cukrzycy, chorób nerek i układu oddechowego.

Patogeneza łuszczycy nie jest do końca wyjaśniona, choć wiemy o niej całkiem sporo.

W badaniu histopatologicznym skóry z łuszczycą widoczny jest obfity naciek zapalny z limfocytów T promujący nieprawidłowe, przyspieszone rogowacenie naskórka: komórki z warstwy podstawnej do warstwy rogowej „wędrują” zbyt szybko (zamiast prawie 4 tygodni: tylko kilka dni), nie zdążą dojrzeć, utracić jądra i gromadzą się formując widoczną na powierzchni parakeratotyczną łuskę. Wspomniany proces zapalny wiąże się z nadmierną produkcją licznych cytokin: czynnika martwicy nowotworów-alfa (TNFa, Tumor Necrosis Factor a), interferon -gamma ( IFNg), IL-12 ( interleukina -12), IL-17, IL-22 i IL-23. Pod naskórkiem można znaleźć bogate utkanie poszerzonych naczyń w wydłużonych brodawkach skóry. Wiedza na temat aktywności cytokin w łuszczycy okazała się niezwykle przydatna w kontekście nowoczesnego leczenia – do czego wrócę w dalszej części tekstu.

Objawy skórne łuszczycy mogą mieć różnorodny charakter.

Często wiele lat utrzymują się tylko pojedyncze blaszki, może nagle dochodzić do wysiewów drobnych grudek na całym ciele (np. po anginie), blaszek może przybywać, mogą zlewać się ze sobą zajmując coraz większe obszary skóry.

Gdy zajęte jest ponad 80% powierzchni ciała mamy do czynienia z erytrodermią, która często wymaga hospitalizacji. Zmianom skórnym może towarzyszyć świąd, a także ból – szczególnie w przypadku nasilonego stanu zapalnego lub w związku z urazem powodowanym drapaniem. W łuszczycy pacjenci nie gorączkują z wyjątkiem łuszczycy krostkowej uogólnionej (von Zumbush), która przed erą retinoidów systemowych i nowszych leków systemowych mogła kończyć się zgonem. Inne postaci łuszczycy krostkowej – łuszczyca dłoniowo-podeszwowa, czy też acrodermatitis continua Hallopeau, w której krostki występują na dystalnych częściach palców i w obrębie aparatu paznokciowego nie prowadzą do zgonu. Warto pamiętać, iż krostki w łuszczycy, choć wypełnione ropą – są jałowe (tzn. nie ma w nich bakterii).

Oprócz łuszczycy zwykłej, w której wykwitem podstawowym jest grudka mogąca formować blaszki łuszczycowe pokryte łuską, oraz wspomnianej łuszczycy krostkowej: w okolicach wyprzeniowych (doły pachowe, pachwiny, okolice narządów płciowych, pod biustem) mogą wystąpić zmiany sączące – mówimy wówczas o łuszczycy wysiękowej.

Łuszczyca może także zajmować skórę owłosioną głowy – dotyczy to o.  50% pacjentów z łuszczycą (w najlżejszej postaci jedynym objawem jest łupież, w cięższych występuje gruba łuska na podłożu nasilonego stanu zapalnego; jeśli proces trwa długo – możliwe jest łysienie) oraz paznokcie. Zmiany w tej lokalizacji mogą być jedynymi – wówczas często mylnie stawiana jest diagnoza grzybicy. W łuszczycy paznokci obserwujemy dołeczki w płytce paznokcia zwane naparstkowaniem, tzw. plamy olejowe (o adekwatnym kolorze) oraz białe obszary onycholizy świadczące o nieprzyleganiu płytki paznokciowej do łożyska paznokcia.  Płytka może być też krucha, łamliwa, czasem na dużej powierzchni, co prowadzi do jej destrukcji. Właśnie taki obraz bywa mylnie rozpoznawany klinicznie jako grzybica paznokci. Z tego powodu nie należy leczyć zmienionych paznokci przeciwgrzybiczo bez badania mikologicznego (aby uniknąć niepowodzenia stosowanej, czasem przez wiele miesięcy, kosztownej terapii). Warto pamiętać, że pacjenci z łuszczycą paznokci statystycznie częściej cierpią na łuszczycę stawową. Nasilenie łuszczycy stawowej nie koreluje z nasileniem zmian skórnych. Pacjenci o niewielkich zmianach w obrębie skóry mogą cierpieć na ciężką łuszczycę stawów, a pacjenci z erytrodermią mogą nie chorować na łuszczycę stawów w ogóle.

Diagnoza łuszczycy opiera się na ocenie obrazu klinicznego.

W przypadkach wątpliwych (np. w erytrdoermii) wykonywana jest biopsja skory celem oceny histopatologicznej (w poszukiwaniu parakeratozy, akantaozy, mikroropni Munro i krost Kogoja. Badania laboratoryjne krwi bywają pomocne w różnicowaniu z innymi chorobami: np. czynnik reumatoidalny w zmianach stawowych (typowy dla reumatoidalnego zapalenia stawów, RZS) w łuszczycy pozostaje w normie. OB, jak i podwyższony poziom białych ciałek w morfologii krwi bywają podwyższone tylko w uogólnionej łuszczycy krostkowej. Także w łuszczycy krostkowej można stwierdzić podwyższony poziom kwasu moczowego. Wspomniano już, że krostki w łuszczycy stawowej są jałowe, a więc nie można wyhodować z nich bakterii.  Zasadne jest wykonanie badania mikologicznego zmienionych paznokci aby wykluczyć grzybicę (która może także nadkażać paznokcie zmieniono łuszczycowo). W przypadku zajęcia stawów należy wykonać badanie radiologiczne stawów i skonsultować pacjenta reumatologicznie. Badania laboratoryjne krwi wykonuje się również celem kwalifikacji pacjentów do terapii systemowej (panel badań jest różny dla poszczególnych grup leków) – jeśli jej wdrożenie jest zasadne.  Przed rozpoczęciem leczenia systemowego konieczne jest też wykonanie u kobiet testu ciążowego.

Wybór terapii jest zależny od typu łuszczycy, lokalizacji  i rozległości zmian skórnych.

Konieczny jest odpowiedni dobór podłoża do leku. Np. łuszczyca w obrębie skóry owłosionej głowy wymaga stosowania płynów, emulsji lub żelu, a gdy zmiany dotyczą skóry gładkiej: preferowane będą maści i kremy. Gdy zmiany pokryte są parakeratotyczną łuską – konieczne jest jej usuniecie. Nie można zdejmować łusek mechanicznie, nie wolno ich zdrapywać, gdyż w łuszczycy występuje objaw Köbnera , tzn. iż w miejscu urazu dochodzi do wysiewu zmian typowych dla choroby (a więc próbując usunąć łuskę ze skóry głowy grzebieniem nasilimy łuszczycę; dotyczy to każdej lokalizacji). Tu zastosowanie znajduje kwas salicylowy i wysokie stężenia mocznika (niskie stężenia do 10% działają tylko nawilżająco). Usuwając łuskę tą metodą ułatwiamy dostęp do blaszki łuszczycowej innym lekom stosowanym miejscowo bez ryzyka wyzwolenia objawu Köbnera.  Z oczywistych względów kwasu salicylowego nie należy stosować w łuszczycy krostkowej ani wysiękowej (nie ma tu łuski).

Chcąc zahamować przyspieszoną nieprawidłową proliferację stosujemy miejscowo leki: analogi witaminy D ( kalcipotriol i in.), retinoidy oraz pochodne dziegci. W ograniczaniu stanu zapalnego znajdują zastosowanie miejscowe glikokortykosteroidy (nie wolno ich stosować na twarz) oraz inhibitory kalcyneuryny.

W przypadku miejscowej aplikacji kwasu salicylowego, steroidów, pochodnych witaminy D należy pamiętać, iż smarując nie wolno przekroczyć 25% powierzchni ciała, ze względu na wysokie ryzyko wchłonięcia się substancji czynnej z negatywnymi tego konsekwencjami (zatruciem, ew. działaniami niepożądanymi ogólnoustrojowymi). Łatwo zapamiętać, iż powierzchnia dłoni pacjenta  wraz z palcami to 1% jego powierzchni ciała. Ryzyka działań niepożądanych ogólnoustrojowych po smarowaniu dużych powierzchni nie niesie za sobą np. mocznik.

W przypadku gdy łuszczyca zaatakuje obszar przekraczający wspomniane 25% skóry lekarz dermatolog powinien rozważyć zastosowanie fototerapii lub leczenia systemowego: metotreksatem, cyklosporyną A, retinoidami, kwasem fumarowym lub lekami biologicznymi: anty-TNF, anty-receptor TNF, anty-IL17, anty-IL12/23, anty-IL-23 czy anty-fosfodiesterazą 4. Leki te w Polsce są w większości dostępne w programach lekowych Narodowego Funduszu Zdrowia. Do leczenia mogą zostać zakwalifikowani pacjenci, u których dwie standardowe terapie systemowe nie przyniosły oczekiwanego efektu lub spowodowały wystąpienie nieakceptowalnych działań niepożądanych, z duża powierzchnią skóry zajętą przez łuszczycę i niską jakością życia. Wszystkie terapie systemowe muszą być poprzedzone odpowiednimi badaniami laboratoryjnymi krwi, moczu, czasem badaniami wykluczającymi infekcje tj. borelioza czy gruźlica, badaniami obrazowymi. Prowadzenie pacjenta na terapii systemowej wymaga stałego monitorowania (należy się leczyć pod opieką dermatologa lub reumatologa).

Coraz więcej mówi się nie tylko o leczeniu, ale o pielęgnacji skóry łuszczycowej zarówno w okresach zaostrzeń, jak i remisji, celem utrzymania korzystnego efektu leczenia. Emolienty stanowią uzupełnienie terapii miejscowej i systemowej. Mogą poprawić komfort pacjenta, ograniczyć świąd, powstawanie spękań, spowalniać powstawanie łuski jak i wspomagać jej usuwanie.  Opisano także ich korzystne działanie w ograniczaniu stanu zapalnego w łuszczycy m.in. poprzez wspomaganie przenikania leków (m.in. glikokortykosteroidow) do naskórka i skóry. Za zasadne uważa się stosowanie bezpośrednio po kąpieli preparatów z ichtiolem, polidokanolem, celastrolem, vederine, mocznikiem, alfa i poli hydroksykwasami (w tym kwasem glikolowym) oraz  olejami mineralnymi.

Warto pamiętać…

Wskazana jest, choć niezwykle trudna, redukcja stresu, ograniczenie ryzyka wystąpienie infekcji  m.in. poprzez regularne wizyty u stomatologa celem usunięcia kamienia nazębnego i ognisk próchnicy oraz wizyty kobiet u ginekologa. W przypadku otyłości / nadwagi zalecane jest wdrożenie diety odchudzającej. Opisano związek ustępowania łuszczycy z odchudzaniem. Prawdopodobnie wynika on z faktu, iż tkanka tłuszczowa produkuje cytokiny prozapalne, które bezpośrednio wpływają na promocję proliferacji keratynocytów w łuszczycy.  Zmniejszenie masy tkanki tłuszczowej wiąże się z ograniczeniem produkcji tych cytokin i ograniczeniem ich wpływu na łuszczycowy naskórek. Nie ma dowodów na korzystny wpływ popularnej ostatnio diety bezglutenowej, ani suplementów w tabletkach czy syropach (z wyjątkiem tych zawierających olej rybi z kwasami omega 3).  Ze względu na wspomniane już wyższe ryzyko zgonu u pacjentów z ciężką łuszczycą, powodowane chorobami sercowo-naczyniowymi – oprócz dbałości o prawidłową masę ciała konieczne jest zaniechanie palenia papierosów.

Prof. dr hab. n. med. Małgorzata Sokołowska-Wojdyło

Katedra I Klinika Dermatologii Wenerologii i Alergologii GUMed

Piśmiennictwo:

1. Habashy J, Robles DT Psoriasis Medscape Updated Nov 20.2020 (online: https://emedicine.medscape.com/article/1943419-overview)
2. Jacobi A, Mayer A, Augustin M Keratolytics and emollients and their role in the therapy of psoriasis: a systematic review Dermatol Ther (Heidelb). 2015;5(1):1-18.
3. Nguyen T, Lestienne F, Cousy A, Mengeaud V, Castex-Rizzi N.Effective inhibition of Th17/Th22 pathway in 2D and 3D human models ofpsoriasis by Celastrol enriched plant cell culture extract. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 (34); Suppl 6:3-9
4. Szczerkowska-Dobosz A. Łuszczyca w Dermatologia i choroby przenoszone drogą płciową red. Nowicki R, Majewski S PZWL 2019, wydanie I, str. 88-104
5. Thouvenin MD, Dalmon S, Theunis J, Lauze C, Coubetergues H, Mengeaud V, Calvet B.Tolerance and efficacy of a newcelastrol-containing balm as adjunct care in  J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Aug;34 Suppl 6:10-16.
6. Torsekar R, Gautam MM.Topical Therapies in Indian Dermatol Online J. 2017;8(4):235-245.

Leki na łuszczycę mogą łagodzić choroby serca

Leki biologiczne zmniejszyły objętość blaszki miażdżycowej w tętnicach wieńcowych w ciągu jednego roku

Ciężka łuszczyca wiąże się z wczesnym ryzykiem miażdżycy o ponad 50% ¹ , przy czym częstość występowania choroby wieńcowej jest podobna do cukrzycy typu 2. ²

Badanie wykazało, że u pacjentów z ciężką łuszczycą, którzy przez rok przyjmowali terapię biologiczną, nastąpiła 8% redukcja całkowitej objętości blaszek miażdżycowych, częstej przyczyny zawałów serca – podobne działanie jak w przypadku małych dawek statyny. U osób przyjmujących leki biologiczne poprawił się również skład blaszek wieńcowych, co czyni je mniej ryzykownymi. Objętość blaszki miażdżycowej wzrosła natomiast o 2% u pacjentów, którzy nie przyjmowali leków biologicznych.

W trakcie rocznego badania ogólnoustrojowe zapalenie oceniane za pomocą markerów krwi zmniejszyło się tylko w grupie przyjmującej leki biologiczne.

Dr Mehta zauważył, że niektórzy pacjenci z ciężką łuszczycą nie decydują się na przyjmowanie leków biologicznych, ponieważ osłabiają one układ odpornościowy i mogą zwiększać ryzyko infekcji. Niektórzy pacjenci mają również obawy związane z formą podania – iniekcja.

Wcześniejsze badania wykazały, że u pacjentów z zawałem serca biologiczna terapia przeciwzapalna zmniejsza ryzyko kolejnego incydentu sercowo-naczyniowego. ⁴

W badaniu obserwacyjnym wzięło udział 121 pacjentów z ciężką łuszczycą, zakwalifikowanych do leczenia biologicznego. Spośród nich 89 stosowało terapię biologiczną (jeden z trzech rodzajów), a 32 stosowało leczenie miejscowe. U wszystkich pacjentów wykonano badanie obrazowe tętnic wieńcowych za pomocą angiografii tomografii komputerowej na początku badania i rok później, aby ocenić ilość i charakterystykę blaszek, takich jak martwicze jądro, które powoduje pęknięcie blaszki. ⁵

Pacjenci z ciężką łuszczycą mają także o 44% zwiększone ryzyko udaru, choroby potencjalnie współistniejącej z łuszczycą. ⁶

Pacjenci dotknięci chorobami przewlekłymi, jak łuszczyca czy atopowe zapalenie skóry, wymagający stałej specjalistycznej opieki i regularnych wizyt w celu kontroli i weryfikacji skuteczności leczenia, od wielu lat podkreślają brak satysfakcji z efektów leczenia. Jedną z przyczyn jest brak stałego, regularnego dostępu do specjalistów.

Czy opieka telemedyczna może w pełni zastąpić osobisty kontakt z lekarzem?

Wsparciem w tej trudnej sytuacji, szczególnie w obliczu pandemii, wydawać się może opieka telemedyczna. Pytanie, czy telemedycyna jest odpowiednią formą kontaktu lekarza i pacjenta w przypadku chorób, w których objawy manifestują się na skórze. Specjaliści podkreślają, że ze względu na ewentualne wątpliwości diagnostyczne, pierwsza wizyta, podczas której lekarz dermatolog stawia rozpoznanie, powinna odbyć się twarzą w twarz. A jak wygląda sytuacja w przypadku kolejnych wizyt?

Naukowcy przez 12 miesięcy obserwowali dwie grupy pacjentów z łuszczycą w USA (w Północnej Kalifornii, Południowej Kalifornii i Kolorado) – 148 osób w grupie opieki telemedycznej i 148 w grupie opieki medycznej opartej na osobistych wizytach.

Model opieki online w ramach telewizyt był dla pacjentów łatwiej dostępny

Postępy leczenia mierzono wskaźnikami określającymi ciężkość choroby – skalą PASI i BSA. W wyniku badań dowiedziono, że model opieki telemedycznej i model opieki bezpośredniej były dla pacjentów porównywalnie efektywne. Stan skóry pacjentów z obu grup systematycznie ulegał poprawie. Co więcej, model opieki online w ramach telewizyt był dla pacjentów łatwiej dostępny i pozwalał zapewnić stały kontakt ze specjalistą, był niezależny od lokalizacji i nie wymagał poświęcenia czasu na dojazd. W ramach porad internetowych pacjenci elastycznie otrzymywali koordynowaną opiekę wielospecjalistyczną zorientowaną na pacjenta, co było ulepszeniem w stosunku do dotychczasowych praktyk. ⁷

Czy w atopowym zapaleniu skóry telemedycyna wpływa na poprawę jakości życia?

Eksperci w ramach badania zakwalifikowali 156 pacjentów dorosłych i pediatrycznych do dwóch grup – do opieki za pośrednictwem platformy internetowej i wizyt osobistych. W ciągu 12 miesięcy chorzy odbyli po sześć wizyt. Podczas każdej z nich wypełniali dermatologiczne kwestionariusze oceny jakości życia DLQI i SF-12.

Zarówno dorośli i pediatryczni pacjenci z AZS otrzymujący dostęp do opieki online oraz opiekę specjalistyczną w formie bezpośredniej, mieli podobne wyniki w zakresie jakości życia. ⁸

Innowacyjne modele dostarczania rozwiązań telemedycznych, które kładą nacisk na współpracę pacjenta i zespołu specjalistów, jakość i wydajność, mogą wpłynąć na poprawę wyników zorientowanych na pacjenta wśród osób z chorobami przewlekłymi.

Poprosiliśmy Beatę Gosławską – Dyrektora Telemedi.co, aby opowiedziała w jaki sposób organizowana jest opieka telemedyczna w ramach jednej z bardziej popularnych platform telemedycznych. W jaki sposób przygotować się do wizyty w ramach teleporady u dermatologa opowie Lek. med. Michał Adamczyk z Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Zapraszamy do obejrzenia wywiadów poprowadzonych przez Dagmarę Samselską w ramach telewizji O ZDROWIU.

Unia Stowarzyszeń Chorych na Łuszczycę oraz AMICUS Fundacja Łuszczycy i ŁZS zostały partnerem programu PsoProtectMe.

PsoProtectMe to nowa inicjatywa dla pacjentów z łuszczycą polegająca na samodzielnym zgłaszaniu przez osoby chore na łuszczycę swoich doświadczeń podczas pandemii COVID-19. Organizatorzy zapraszają osoby z łuszczycą z całego świata, niezależnie od tego, czy miały COVID-19, aby wypełniły ankietę.

Projekt PsoProtectMe pomoże zrozumieć doświadczenia, objawy i zachowania zdrowotne osób dorosłych i dzieci z łuszczycą podczas pandemii. Wraz z PsoProtect (międzynarodowym rejestrem dla pracowników służby zdrowia, w którym zgłaszane są wyniki COVID-19 u osób z łuszczycą), pomoże określić, w jaki sposób czynniki, takie jak terapie immunomodulujące i choroby współistniejące, wpływają na wyniki dla COVID-19 w łuszczycy. Informacje te dadzą klinicystom wiedzę, która pomoże ocenić ryzyko i leczenia pacjentów z łuszczycą podczas pandemii.

Prosimy wszystkich na całym świecie z łuszczycą, niezależnie od tego, czy masz objawy COVID-19, o wypełnienie ankiety PsoProtectMe (https://psoprotectme.org/). Ankieta online zajmuje tylko 5-10 minut i pyta o objawy, leczenie łuszczycy i wszelkie dolegliwości zdrowotne. Jeśli cierpisz na COVID-19, zapytamy, jak wpłynęło to na ciebie i twoją łuszczycę. Twoje informacje pomogą nam zrozumieć, w jaki sposób pandemia wpływa na osoby z łuszczycą i czy leczenie, które stosujemy w przypadku łuszczycy, zwiększa (lub zmniejsza) ryzyko ciężkiej infekcji COVID-19. Pomoże to pracownikom służby zdrowia w podejmowaniu ważnych decyzji dotyczących opieki klinicznej osób z łuszczycą podczas pandemii.

Zespół PsoProtect Me to grupa lekarzy i naukowców z St John’s Institute of Dermatology, Guy’s and St Thomas ‘Hospital London; Centrum Dermatologii, University of Manchester; oraz przedstawiciele pacjentów z Psoriasis Association (UK). Zespół PsoProtectMe jest wspierany przez globalne organizacje zawodowe i pacjentów oraz międzynarodową naukową radę doradczą PsoProtect.

Projekt wspierają:

Jeśli ktoś z lekarzy leczy pacjenta z COVID-19 i łuszczycą, zwracamy się z prośbą o przesłanie zgłoszenia do bazy PsoProtect https://psoprotect.org/.
Pozwoli to wyciągnąć wnioski na temat przebiegu COVID-19 u pacjentów z łuszczycą, w szczególności w zależności od rodzaju leczenia (immunosupresyjnego) i stworzyć ewentualne rekomendacje na przyszłość.

Leczenie biologiczne wydawane do domu 

13 marca br. na stronach Ministerstwa Zdrowia ukazał się komunikat dla podmiotów leczniczych realizujących umowy w rodzaju Leczenie szpitalne programy lekowe oraz Leczenie szpitalne – chemioterapia, a także dla pacjentów objętych tym leczeniem. Pozwala on na wydanie takiej ilości produktu leczniczego, który w opinii lekarza prowadzącego zabezpieczy terapię pacjenta na maksymalnie długi okres bez konieczności niezbędnej wizyty, jednak nie dłuższy niż 6 miesięcy. Jednocześnie w przypadku kiedy stan zdrowia pacjenta jest stabilny, a wizyta u świadczeniodawcy odbywa się wyłącznie w celu zabezpieczenia kontynuacji terapii pacjenta na kolejny okres cyklu leczenia – lek powinien być dostarczony przez szpital bezpośrednio do pacjenta w miejscu jego zamieszkania lub do jego przedstawiciela ustawowego, a w przypadkach gdy nie będzie to możliwe lub znacznie utrudnione może być wydany pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie przez niego upoważnionej z apteki szpitalnej.

Pacjenci zgłaszają utrudnienia

Do organizacji zrzeszających pacjentów takich jak Unia Stowarzyszeń Chorych na Łuszczycę i ŁZS zgłaszają się jednak pacjenci, którym podmioty lecznicze odmawiają wydania produktu leczniczego, albo wymagają osobistego stawiennictwa, co w przypadku osób z chorobami autoimmunologicznymi jest wysoce niebezpieczne. Organizacja zwróciła się z prośbą o informację w tej sprawie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Adama Niedzielskiego.

W otrzymanej odpowiedzi czytamy, że

Minister Zdrowia dopuścił możliwość wydawania pacjentom leków na okres do 6-ciu miesięcy, jednocześnie wskazując że takie wydanie może nieć miejsce po podjęciu decyzji przez lekarza prowadzącego.

Zgodnie z komunikatem NFZ z dnia 2 kwietnia 2020 r. dotyczącym realizacji i rozliczania świadczeń w rodzaju Leczenie szpitalne – programy lekowe oraz Leczenie szpitalne – chemioterapia w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczeniem COVID-19, możliwe jest:

• dostarczanie leków przez szpital bezpośrednio do miejsca zamieszkania pacjenta lub do jego przedstawiciela ustawowego,
• wydanie leku pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie przez niego upoważnionej z apteki szpitalnej.

W powyższej sytuacji świadczeniodawcy umożliwiono sprawozdanie w systemie informatycznym wydania leku, w ilości zleconej przez lekarza prowadzącego. Świadczeniodawca pozyskuje od pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego dokument poświadczający odebranie zleconej ilości leku. Dokument ten dołącza się do indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta.

W odpowiedzi czytamy również:

Wydanie pacjentom leków do stosowania w domu, w trybie opisanym wyżej winno być poprzedzone konsultacją lekarską, zrealizowana osobiście lub udzieloną w formie konsultacji telefonicznej z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub innych systemów łączności.

Pełną treść otrzymanego od Prezesa ds. Medycznych Narodowego Funduszu Zdrowia – Dr. n. med. Bernarda Waśko, komunikatu z dnia 02.04.2020 r. dotyczącego realizacji i rozliczania świadczeń w rodzaju Leczenie szpitalne – programy lekowe oraz Leczenie szpitalne – chemioterapia w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 zamieszczamy poniżej:

Komunikat dotyczący realizacji i rozliczania świadczeń w rodzaju Leczenie szpitalne – programy lekowe oraz Leczenie szpitalne – chemioterapia w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19.

Narodowy Fundusz Zdrowia informuje, że w okresie zagrożenia epidemicznego oraz w czasie trwania epidemii na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej, umożliwiono realizację i rozliczanie świadczeń w umowach w rodzaju Leczenie szpitalne – programy lekowe oraz Leczenie szpitalne – chemioterapia w następujący sposób:

1. Dopuszczono wydawanie leków pacjentom na okres 6 – miesięcznej terapii, na podstawie indywidualnej oceny lekarza prowadzącego leczenie. Narodowy Fundusz Zdrowia zmienił parametry w systemie informatycznym, umożliwiające rejestracje wydań leków na ten okres.
2. Na podstawie decyzji Ministra Zdrowia, wyrażonej w komunikacie z dnia 13 marca 2020 roku, możliwe jest:

• dostarczenie leków przez szpital bezpośrednio do miejsca zamieszkania pacjenta lub do jego przedstawiciela ustawowego.
• wydanie leku pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie przez niego upoważnionej z apteki szpitalnej

We wskazanej powyżej sytuacji świadczeniodawca sprawozdaje w systemie informatycznym wydanie leku, w ilości zleconej przez lekarza prowadzącego oraz pozyskuje od pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego dokument poświadczający odebranie zleconej ilości leku. Dokument ten winien być dołączony do indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta.

3. Wydanie pacjentom leków do stosowania w domu, w trybie opisanym w pkt. 2 winno być poprzedzone konsultacją lekarską, zrealizowaną osobiście lub udzieloną w formie konsultacji telefonicznej z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub innych systemów łączności.
4. Termin realizacji teleporady może odbiegać od terminu rzeczywistego wydania lub doręczenia leków pacjentom.
5. Wizyty kontrolne u pacjentów w stanie stabilnym mogą zostać udzielone w formie konsultacji telefonicznych z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub innych systemów łączności. Odpowiednia adnotacja o sposobie udzielenia świadczenia powinna znaleźć się w dokumentacji medycznej pacjenta.

Przy sprawozdawaniu w raporcie statystycznym opisanych wyżej porad, świadczeniodawca obowiązany jest sprawozdać dane zgodne z przepisami zarządzenia regulującego zasady rozliczania świadczeń w danym rodzaju, z zastrzeżeniem, że wśród kodów istotnych procedur medycznych, wskazać należy: 89.0099 – Porada lekarska za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności.

Powyższe zasady mają zastosowanie w odniesieniu do świadczeń realizowanych przez personel lekarski wyłącznie na rzecz pacjentów kontynuujących leczenie, zgodnie z ustalonym planem terapeutycznym, adekwatnie do stanu klinicznego pacjenta.

Realizacja świadczeń udzielanych w ramach umów Leczenie szpitalne – programy lekowe oraz Leczenie szpitalne – chemioterapia, w sposób opisany powyżej, w czasie trwania epidemii na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej, będzie uznawana przez Narodowy Fundusz Zdrowia.  

Osoby chorujące na łuszczycę bardzo często przyjmują leki wpływające na odporność. Łuszczycy towarzyszą również inne schorzenia współistniejące. Prof. Lidia Rudnicka, Prezes Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego odpowie na pytania dotyczące COVID-19 w kontekście łuszczycy.

Aby wziąć udział w spotkaniu on-line, wystarczy 5 kwietnia o godz. 19.00 wejść na kanał You Tube

Program przygotowany we współpracy merytorycznej z Polskim Towarzystwem Dermatologicznym

Amerykańska Akademia Dermatologii opublikowała wskazówki dotyczące stosowania leków biologicznych podczas pandemii COVID-19

Amerykańska Akademia Dermatologii (AAD) to największa i najbardziej wpływowa grupa ekspertów dermatologii w Stanach Zjednoczonych. Należy do niej również kilkunastu lekarzy z Polski, m.in: prof. Lidia Rudnicka, Przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, prof. Joanna Narbutt, Konsultant krajowa ds. dermatologii i wenerologii, prof. Irena Walecka, prof. Aleksandra Lesiak, prof. Roman Nowicki i prof. Jacek Szepietowski.

Eksperci AAD zauważają, że ze względu na pandemię spowodowaną koronawirusem (COVID-19) istnieją obawy dotyczące stosowania leków biologicznych. Obecnie amerykańskie Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) i Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) nie opublikowały wytycznych dotyczących stosowania leków biologicznych podczas pandemii. Akademia stwierdza również, że nie ma danych na temat szczególnego ryzyka zakażenie COVID-19 podczas terapii lekami biologicznymi.

Eksperci podkreślają, że pacjenci, którzy są w trakcie leczenia biologicznego, jeśli nie uzyskali pozytywnego wyniku testu w kierunku koronawirusa i nie wykazują objawów związanych z COVID-19, powinni kontynuować leczenie biologiczne.

Czytaj więcej: Komunikat Ministra Zdrowia dot. kontynuowania leczenia biologicznego w Polsce

Akademia zdecydowanie zaleca, aby pacjenci nie przerywali leczenia biologicznego bez konsultacji z lekarzami.

Publikujemy, najważniejsze w naszej opinii, dla pacjentów kwestie z przedstawionych przez Akademię tymczasowych zaleceń:

Pacjenci w trakcie terapii biologicznej

1.Pacjenci poddawani terapii biologicznej, którzy nie uzyskali pozytywnych wyników lub nie wykazali oznak / objawów COVID-19: Nie ma wystarczających dowodów, aby zalecić czasowe zaprzestanie stosowania leków biologicznych. Lekarze powinni nadal indywidualnie oceniać ryzyko i korzyści wynikające ze stosowania leków biologicznych.

2. Pacjenci poddawani terapii biologicznej, u których wynik testu na obecność COVID-19 był pozytywny: zalecane jest przerywanie lub odroczenie terapii biologicznej, dopóki pacjent nie wyzdrowieje. Zalecenie jest zgodne także z wytycznymi postępowania z pacjentami z aktywnymi zakażeniami w trakcie terapii biologicznej (od red. Łuszczyca. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Część II: łuszczyca umiarkowana do ciężkiej).

Pacjenci niepoddawani terapii biologicznej

 3. Pacjenci rozważani do rozpoczęcia terapii biologicznej: Akademia zaleca przeprowadzenie przez lekarza oceny ryzyka w porównaniu z korzyściami indywidualnie u każdego pacjenta.

Pacjentami o podwyższonym ryzyku, u których zaleca się odroczenie kwalifikacji do leczenia biologicznego są osoby:

• • w wieku 60 lat i starsze
  • pacjenci z rozpoznanymi chorobami współistniejącymi, takimi jak: choroby sercowo-naczyniowe, cukrzyca, ciężkie nadciśnienie tętnicze, choroba wątroby, choroba nerek, uszkodzenie układu oddechowego, nowotwory lub palenie tytoniu, między innymi),

Amerykańska Akademia Dermatologii opublikowała wytyczne 18 marca 2020 r. Eksperci zapowiedzieli, że w miarę pojawiania się nowych informacji, zalecenia będą aktualizowane.

Źródło: www.aad.org

Pełna treść wytycznych Amerykańskiej Akademii Dermatologii:

W związku z sytuacją spowodowaną występowaniem wirusa COVID-19 Minister Zdrowia mając na względzie dobro pacjentów objętych leczeniem biologicznym w programach lekowych opublikował w dniu dzisiejszym (13.03.2020) poniższy komunikat:

Komunikat Ministra Zdrowia dla podmiotów leczniczych realizujących umowy w rodzaju Leczenie szpitalne programy lekowe oraz Leczenie szpitalne – chemioterapia, a także dla pacjentów objętych tym leczeniem

W związku ze szczególnymi rozwiązaniami związanymi z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych Minister Zdrowia rekomenduje:

1. Przy preskrypcji leków w ramach programów lekowych niewymagających obecności pacjenta – możliwość wydawania takiej ilości produktu leczniczego, który w opinii lekarza prowadzącego zabezpieczy terapię pacjenta na maksymalnie długi okres bez konieczności niezbędnej wizyty, jednak nie dłuższy niż 6 miesięcy;
2. W przypadku kiedy stan zdrowia pacjenta jest stabilny, a wizyta u świadczeniodawcy odbywa się wyłącznie w celu zabezpieczenia kontynuacji terapii pacjenta na kolejny okres cyklu leczenia – lek powinien być dostarczony przez szpital bezpośrednio do pacjenta w miejscu jego zamieszkania lub do jego przedstawiciela ustawowego, a w przypadkach gdy nie będzie to możliwe lub znacznie utrudnione może być wydany pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie przez niego upoważnionej z apteki szpitalnej;
3. W przypadku kiedy placówka udzielająca świadczeń w ramach programu lekowego przekształci się w placówkę chorób zakaźnych – rekomenduje się doraźne przejęcie pacjentów przez inną placówkę realizującą dany program lekowy, w szczególności dotyczy to pacjentów wymagających niezwłocznego podania leku wynikającego z określonego cyklu leczenia;
4. Z uwagi na możliwość występowania okresowego zaburzenia w planowych harmonogramach przyjęć pacjentów w celu podania/wydania leków wynikających z określonego cyklu leczenia, w tym również konieczności wykonania badań diagnostycznych wskazanych w opisach świadczeń:

a) w przypadkach stabilnych, które nie stwarzają zagrożenia życia i zdrowia pacjenta, konsultacja lekarska może odbyć się za pośrednictwem narzędzi teleinformatycznych,

b) w przypadkach, w których stan pacjenta jest stabilny a odsunięcie wykonania badania kontrolnego pozostaje bez wpływu na stan zdrowia i bezpieczeństwo chorego możliwe jest przesunięcie terminu badania kontrolnego przewidzianego treścią programu lekowego,

c) w przypadku niezbędnej wizyty – jeżeli jest to możliwe pacjenci powinni być przyjmowani w trybie ambulatoryjnym w specjalne wydzielonych do tego pomieszczeniach,

d) w przypadku niezbędnej wizyty – jeżeli jest to możliwe świadczeniodawca powinien wydzielić pomieszczenia tak, aby maksymalnie skrócić „drogę pacjenta” do miejsca udzielenia świadczenia,

e) w przypadku niezbędnej wizyty – organizacja udzielania świadczeń powinna zapewnić bezpieczeństwo dla pacjentów, ustanowionych przez nich przedstawicieli ustawowych oraz personelu medycznego.

Szczegółowe rozwiązania w zakresie wskazanym przez niniejszy komunikat oraz sposób ich realizacji, powinien zostać wypracowany przez poszczególnych świadczeniodawców w oparciu o standardy i zalecenia dotyczące terapii pacjentów w poszczególnych stanach klinicznych biorąc pod uwagę ich bezpieczeństwo oraz skuteczność prowadzonych terapii.

Źródło: https://www.gov.pl/web/zdrowie/komunikat-ministra-zdrowia-dla-podmiotow-leczniczych-realizujacych-umowy

Pełna treść komunikatu:

Łódź, 12.03.2020

Prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt

Konsultant Krajowy ds. Dermatologii i Wenerologii

Szanowni Państwo,

Pacjenci chorujący na łuszczycę i łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS)

W związku z sytuacją epidemiologiczną związaną z szerzącym się zakażeniem koronawirusem COVID-19 informuję, że na podstawie dotychczasowych doniesień wynika, że populacją najbardziej narażoną na zachorowanie są osoby starsze, chore i osłabione.

Sytuacja ta dotyczy również pacjentów z chorobami przewlekłymi, stosujących leczenie immunosupresyjne i/lub immunomodulujące.

Zgodnie z opiniami specjalistów osoby z tych grup ryzyka powinny zachować szczególną ostrożność.

Planowych wizyt lekarskich nie należy odwoływać, chyba że u pacjenta są objawy infekcji (gorączka, kaszel, duszność) oraz gdy objawy takie występują u członków rodziny pacjenta. W takim przypadku należy się skontaktować telefonicznie z lekarzem prowadzącym.

Nie rekomendujemy odstawiania leczenia ani modyfikacji podawania leku bez porozumienia z lekarzem prowadzącym. W razie wątpliwości należy się z lekarzem kontaktować telefonicznie.

Zgodnie z pojawiającymi się decyzjami wielu Wojewodów odwoływane są w niektórych placówkach medycznych planowe przyjęcia chorych do szpitala. Pacjenci leczeni biologicznie w ramach programów lekowych, w przypadku odwołania wizyt ze względu na ich bezpieczeństwo, będą mogli mieć realizowane świadczenia zdrowotne poza planowanym schematem przyjęć, wynikającym z harmonogramu programu lekowego.

Najlepszym sposobem zapobiegania chorobie jest unikanie narażania się na wirusa:

• unikanie kontaktu z osobami mającymi cechy infekcji- pozostanie w domu przy objawach infekcji
• zachowanie podstawowych zasad higieny (mycie rąk, dezynfekcja, zakrywanie ust chusteczką podczas kaszlu i kichania)
• unikanie zgromadzeń i rezygnacja z podróży
• unikanie w miarę możliwości transportu publicznego

Informujemy, że wiarygodne informacje na temat zakażenia znajdują się na stronie internetowej Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego (NIZP): https://www.pzh.gov.pl/

Rekomendujemy, żeby wszyscy pacjenci przestrzegali podanych tam zaleceń higienicznych i epidemiologicznych.

Prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt

Główny Inspektor Sanitarny opublikował apel w związku z występowaniem koronawirusa.

W przypadku gorszego samopoczucia, zwłaszcza gorączki i innych objawów grypopodobnych, zachęcamy do powstrzymania się od wychodzenia z domu i spotkań z innymi osobami.

Korzystajmy wyłącznie ze sprawdzonych źródeł informacji

Apelujemy o korzystanie wyłącznie ze sprawdzonych źródeł informacji o koronawirusie, które znajdziecie Państwo w serwisach instytucji publicznych, na stronach: www.gis.gov.pl, gov.pl/koronawirus i dzwoniąc pod numer bezpłatnej infolinii NFZ 800-190-590.

Pełna treść apelu:
https://gis.gov.pl/aktualnosci/apel-glownego-inspektora-sanitarnego-w-zwiazku-z-wystepowaniem-koronawirusa-w-polsce

Osoby w trakcie leczenia immunosupresyjnego powinny zachować szczególną ostrożność

Osoby o obniżonej odporności, a takimi są pacjenci będący w trakcie silnego leczenia immunosupresyjnego w związku z łuszczycą czy łuszczycowym zapaleniem stawów (ŁZS), są szczególnie narażone na konsekwencje zachorowania.

Polskie Towarzystwo Reumatologiczne i konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii opublikował komunikat, w którym czytamy:

…pacjenci,  z zapalnymi chorobami stawów i układowymi chorobami tkanki łącznej, będący w trakcie leczenia immunosupresyjnego, w tym w trakcie leczenia biologicznego oraz inhibitorami kinaz janusowych,  mają potencjalnie zwiększone ryzyko zakażeń. Z uwagi na zagrożenie epidemiologiczne związane z szerzącą się infekcją koronawirusem COVID-19 pacjenci i personel medyczny powinni zwrócić szczególną uwagę na wystąpienie klinicznych objawów zakażenia, takich jak gorączka, kaszel, duszność lub ogólne osłabienie. W przypadku niepokojących objawów pacjenci powinni zwrócić się do lekarza prowadzącego w sprawie zaleceń dot. dalszego leczenia i postępowania diagnostycznego. Preferowany jest wstępny kontakt telefoniczny.

Należy także pamiętać, że u pacjentów będących w trakcie silnego leczenia immunosupresyjnego, ogólnoustrojowe objawy infekcji,  jak gorączka czy podwyższone stężenie CRP mogą nie występować, dlatego pojawienie się takich objawów jak kaszel, duszność i ogólne osłabienie bez gorączki nie może zostać zbagatelizowane.

W przypadku wystąpienia klinicznych objawów sugerujących infekcję COVID-19 u pacjentów, u których istniało/istnieje ryzyko epidemiologiczne zakażenia zaleca się postępowanie zgodnie z wytycznymi Ministerstwa Zdrowia i Głównego Inspektora Sanitarnego z uwzględnieniem ostrzeżeń dot. podróży do krajów, w których wykryto przypadki infekcji.

W każdym przypadku podejrzenia infekcji należy poinformować szpital lub poradnię o zaistniałym fakcie telefonicznie i uzyskać od lekarza prowadzącego informację o zasadności zaplanowanej w tym okresie wizyty. Należy pamiętać, że będąc samemu zakażonym można stać się źródłem infekcji dla innych pacjentów.

Aktualnie ze względów bezpieczeństwa nie zaleca się pacjentom z chorobami autoimmunologicznymi będącymi w trakcie leczenia immunosupresyjnego uczestnictwa w imprezach masowych.

Pełna treść komunikatu dostępna jest na stronie:

http://www.reumatologia.ptr.net.pl/?komunikat-polskiego-towarzystwa-reumatologicznego-i-konsultanta-krajowego-w-dziedzinie-reumatologii-dot-potencjalnie-zwiekszonego-ryzyka-zakazen-w-tym-infekcji-covid-19-u-pacjentow-w-trakcie-leczenia-immunosupresyjnego