Czy płeć ma znacznie w przewlekłych chorobach zapalnych? – Relacja z konferencji prasowej pt. „AdvantageHers – jak uzyskać przewagę nad przewlekłą chorobą zapalną?”
Mistrzyni tenisa, Caroline Woźniacki wspiera Polki z przewlekłymi chorobami zapalnymi.
W Warszawie odbyła się konferencja prasowa w ramach globalnej kampanii Advantage Hers.
Konferencja prasowa pt. „AdvantageHers – jak uzyskać przewagę nad przewlekłą chorobą zapalną?” odbyła się w formule hybrydowej 20. września br. z udziałem pacjentów, ekspertów medycznych i dziennikarzy. Jest to kolejna odsłona globalnej kampanii Advantage Hers poświęconej wyzwaniom z jakimi borykają się kobiety dotknięte przewlekłymi chorobami zapalnymi, takimi jak – reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), osiowe spondyloartropatie, łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) i łuszczyca.
Caroline Woźniacki, uczestnicząca online w wydarzeniu przyznała, że zgodziła się zostać ambasadorką kampanii Advantage Hers, gdyż sama spotkała się z brakiem zrozumienia i fachowej pomocy medycznej. Choroba pojawiła się u niej nagle – kiedy była na szczycie – wygrywała turnieje, w styczniu 2018 r. zdobyła Wielkiego Szlema i nagle zaczęła się czuć źle. Ból i brak zrozumienia ze strony otoczenia były dla niej trudnym doświadczeniem. Kiedy zaczęła szukać lekarza, okazało się, że nikt nie może jej pomóc. Dopiero po kilku miesiącach starań o uzyskanie diagnozy nastąpił przełom. Usłyszała, że choruje na reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekłą chorobę autoimmunologiczną, która będzie jej towarzyszyć do końca życia. Caroline, pomimo diagnozy doczekała się dwójki dzieci. Odpowiedni lekarz oraz właściwe leczenie zapoczątkowały nowy etap w życiu tenisistki – życia z chorobą przewlekłą z jednej strony, ale też bycia szczęśliwą żoną i spełnioną matką – z drugiej. Choroba nie zdołała przekreślić jej marzeń o macierzyństwie.
– Chcę pokazać kobietom, że z tą chorobą można żyć, że nie są same. Chciałam też pokazać innym, że reumatoidalne zapalenie stawów może przytrafić się każdemu, także osobie młodej, wysportowanej jak ja – mówiła, podkreślając z zaangażowaniem, że zależy jej aby zmieniać sposób myślenia u kobiet i wpłynąć na ich samoświadomość w zakresie przewlekłych schorzeń zapalnych, bo doskonale rozumie przez co przechodzą. – „Jeżeli zachęcę jedną osobę do tego, aby zajęła się swoim zdrowiem i żeby walczyła o siebie, to już osiągnę sukces. Pamiętam kiedy ja byłam w tych najgorszych chwilach i nie chciałabym tego życzyć komukolwiek” – wyznała.
W ramach kampanii ambasadorka opowiada o codziennym życiu z chorobą na swoich kanałach społecznościowych oraz zachęca pacjentów i ich bliskich do włączenia się do dialogu, poprzez używanie hasztagu #AdvantageHers.
Moderująca spotkanie Agata Młynarska, przyznała, że utożsamia się z ideą inicjatywy, również jako pacjentka przewlekłej choroby zapalnej. Uwypukliła siłę wzajemnego wsparcia kobiet, która przyświeca idei kampanii.
– Jesteśmy siostrami w bólu, ale też siostrami w dążeniu do zmiany podejścia do choroby, odwagi do mówienia, że chorujemy i jak chorujemy”. Podkreśliła ważną rolę dziennikarzy w propagowaniu tzw. treści „niepopularnych”, ale niezwykle istotnych społecznie. „Całym sercem wspieram wszystkie ruchy mające na celu zwrócenie uwagi opinii publicznej na tematy związane z chorobami, mogące dotknąć absolutnie każdego” – mówiła.
Trudną specyfikę schorzeń zapalnych u kobiet na przykładzie – łuszczycy, spondyloartropati, łuszczycowego i reumatoidalnego zapalenia stawów – omówiły klinicystki: prof. Brygida Kwiatkowska, konsultant krajowa w dziedzinie reumatologii oraz prof. Irena Walecka, konsultant wojewódzka w dziedzinie dermatologii i wenerologii. Obie ekspertki na pytanie, czy płeć ma znaczenie w przewlekłych chorobach zapalnych? – jednogłosie przyznały, że „tak”. Według prof. Ireny Waleckiej dodatkowym utrudnieniem w tej grupie chorób jest fakt współistnienia innych schorzeń ze strony m.in.: układu sercowo-naczyniowego, metabolicznego, cukrzycy, otyłości, niealkoholowego stłuszczenia wątroby, czy depresji. Wśród objawów występujących częściej u kobiet, niż u mężczyzn chorujących na przewlekłe choroby zapalne ekspertka wymieniła m. in. gorsze postrzeganie choroby (przygnębienie, depresja), słabsze wyniki w osiąganiu sukcesu zawodowego, mniejszy udział w życiu towarzyskim.
– U kobiet obserwuje się większe obniżenie jakości życia, pomimo mniejszej ilości objawów klinicznych, niż u mężczyzn. Stres szczególnie u kobiet nasila objawy chorobowe, występuje u nich zwiększone ryzyko progresji, dysfunkcji funkcjonalnych, większe zmęczenie i niezdolność do pracy – wyliczała.
Choroby przewlekłe dają szansę na macierzyństwo
Na przewlekle choroby zapalne pacjenci z reguły zapadają w wieku rozrodczym – kobiety w 80 proc. – miedzy 20., a 40. rokiem życia. Niestety strach przed przekazaniem schorzenia dzieciom oraz zaostrzeniem objawów w trakcie i po ciąży skutkuje tym, że pacjentki rzadziej decydują się na macierzyństwo. Prof. Brygida Kwiatkowska zaznaczyła, że biorąc pod uwagę dzisiejsze osiągnięcia medycyny, planowanie potomstwa przy przewlekłych schorzeniach zapalnych jest możliwe. Jednak bardzo ważne jest, aby ta decyzja była konsultowana z lekarzem prowadzącym.
– Aktualnie, dzięki osiągnieciom medycyny mamy dostępne grupy leków, które zabezpieczają zarówno dziecko jak i matkę w okresie ciąży i po porodzie. Tutaj najlepszym przykładem jest nasza pacjentka Karolina Woźniacka – mówiła konsultant krajowa.
Podkreśliła ponadto, potrzebę właściwego kształcenia reumatologów w Polsce tak, aby informowali pacjentki, że choroba nie przekreśla ich szansy na macierzyństwo. Takie oczekiwania zgłaszają również same kobiety, aby ich lekarz reumatolog był w kontakcie z ginekologiem oraz czuwał nad przebiegiem ciąży oraz ich zdrowiem po porodzie.
50 proc. kobiet z chorobą reumatyczną ma objawy depresji
Aspekt kondycji psychicznej u kobiet z chorobą przewlekłą uwypukliła psycholog kierująca Katedrą i Zakładem Psychologii Klinicznej UM w Poznaniu – prof. Ewa Mojs. Wskazała, że aby kobiety lepiej radziły sobie z chorobą w przede wszystkim ważny jest dobry lekarz prowadzący. Na kolejnym etapie, istotne jest nabycie odporności na stres oraz pozyskanie tzw. „sprężystości psychicznej”, która pozwoli pacjentce nabrać otwartości na nowe doświadczenia i „odnaleźć się” w życiu po diagnozie.
– Statystyki pokazują, że 50 proc. chorych na choroby reumatyczne i 60 proc. chorych z łuszczycą – prezentuje objawy depresji – przyznała ekspertka, podkreślając wagę obecności psychologa w ramach koordynowanej opieki medycznej, której powinni podlegać pacjenci zmagający się z przewlekłymi schorzeniami zapalnymi.
Pacjenci dodają sobie siły
Podsumowując wydarzenie pacjentki przyznały, że niezwykle ważne są dla nich – wymiana doświadczeń i wzajemne wsparcie, którym dzielą się w ramach kampanii. – W grupie jest siła. Razem się nie poddamy” – zapewniała Violetta Zajk, prezeska Stowarzyszenia Młodych z Zapalnymi Chorobami Tkanki Łącznej „3majmy się razem”.
– „Słyszymy, że jesteśmy zmęczone, leniwe… Mamy frustracje, bo to jest pod każdym względem potworna degradacja, nie tylko pod względem stawów, czy skóry, ale degradacja całego życia kobiety i jej otoczenia – ze smutkiem przyznała Agata Młynarska. Podkreśliła jednocześnie konieczność poprawy dostępu do nowoczesnych terapii w Polsce, do lekarzy specjalistów, rzetelnej informacji i szerokiej edukacji społecznej. Na swoich social mediach dziennikarka wyraziła także osobiste wsparcie kobietom z chorobami zapalnymi: – Wierzę, że moja choroba jest moim zadaniem! Razem dodajemy sobie odwagi! – pisała na Instagramie.
Dla Jolanty Grygielskiej, szefowej Ogólnopolskiej Federacji Stowarzyszeń Reumatyków REF kampania Advantage Hers jest szansą na pojawienie się w sferze publicznej komunikatu, że na zapalne choroby reumatyczne może zachorować każdy, bo nie są one domeną ludzi starych, jak mówi stereotyp. – Nikt nie jest wolny od choroby – zwłaszcza kobiety – podkreśliła. – „Nawet jak zachorujesz, zabierz się do roboty, bo całe życie masz przed sobą” – apelowała do pacjentek.
Według Dagmary Samselskiej, przewodniczącej Unii Stowarzyszeń Chorych na Łuszczycę i ŁZS, fundatorki i prezeski AMICUS Fundacji Łuszczycy i ŁZS, kampania, której twarzą jest znana tenisistka – Caroline Woźniacki daje nadzieję, że pacjentki przestaną się w końcu ukrywać ze swoimi schorzeniami.
– Każdy z nas, wcześniej lub później zmierzy się z chorobą. Nasze choroby są tylko pewną cechą, która sprawia, że musimy patrzeć na siebie z większą troską i uważnością – podsumowała.
Czytaj także:
Wiele kobiet nie bierze spraw w swoje ręce. Chcę dać im siłę po to, aby …
Dagmara Samselska rozmawia z Dr Magdaleną Kryger, Lekarką Bajkopisarką, autorką książeczki “Wróżka Zuzia i cudowny chłopiec” oraz Prof. Aleksandrą Lesiak, koordynatorka oddziału dziecięcego Kliniki Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Spotkanie edukacyjne w ramach obchodów Tygodnia Świadomości Łuszczycy PSOlife2021 organizowanego z okazji Światowego Dnia Chorego na Łuszczycę.
Więcej o autorce i książeczce znajdziesz na stronie https://lekarkabajkopisarka.pl/
Pandemia znacznie pogorszyła i tak już trudną sytuację osób chorujących na łuszczycę. Dostęp do większości ośrodków klinicznych jest dla pacjentów mocno ograniczony. W Polsce ta choroba dotyka aż 1,2 mln osób, jest to ogromna grupa potrzebująca wsparcia, ponieważ łuszczyca to choroba manifestująca się na skórze, która oprócz zmian i bólu często także odbija się na zdrowiu psychicznych pacjentów. Wychodząc naprzeciw potrzebom chorych i ich bliskich Fundacja Amicus uruchomiła ogólnopolską infolinię „PSOs Łuszczyca”.
Koronawirus wpłynął znacząco na codzienne funkcjonowanie poradni, część z nich czasowo zawiesiła swoją działalność, inne zostały tymczasowo wykorzystane do walki z wirusem, a jeszcze inne przyjmowały pacjentów jedynie w ramach teleporady – lub dalej to robią. Wszystkie te aspekty sprawiły, że rozpoczęcie odpowiedniego leczenia wielu pacjentów z łuszczycą bardzo się opóźniło. A czas jest dla tych osób bardzo istotny: brak leczenia sprawia, że zmiany łuszczycowe mogą się pogłębić, cierpi na tym także kondycja psychiczna pacjentów oraz cały organizm chorego.
Ostatni czas okazał się szczególnie trudny dla osób dotkniętych przewlekłymi, zapalnymi chorobami skóry jak łuszczyca. Mniej więcej rok temu od jednego z dermatologów, z którymi współpracuje Fundacja Amicus, usłyszałam, że do tej pory sytuacja chorych na łuszczycę była bardzo trudna, ale tak dobra jak była już nie będzie… Inny specjalista stwierdził, że nigdy podczas swojej pracy nie miał do czynienia z tak bardzo nasiloną łuszczycą u pacjentów. Do Fundacji z tygodnia na tydzień zaczęło zgłaszać się coraz więcej osób potrzebujących wsparcia. Chodziło nie tylko o dostęp do lekarza czy nowoczesnego leczenia, często były to też problemy ze zdrowiem psychicznym pacjentów. Przeprowadziliśmy badanie, z którego wynika, że ponad 90% pacjentów odczuwa, że choroba pogarsza, bądź znacząco pogarsza jakość ich życia. Niemal co 10 pacjent w ciągu ostatnich 6 miesięcy usłyszał diagnozę depresji. W pewnym momencie pomyślałam, że czas zrobić coś, co poprawi ich sytuację, powstał plan infolinii dla pacjentów z koordynatorami w całej Polsce, którzy będą w stanie poprowadzić pacjenta i realnie pomóc – mówi Dagmara Samselska, prezeska Fundacji Amicus.
Infolinia „PSOs Łuszczyca”
Pomoc wszystkim osobom, które z powodu pandemii COVID-19 znalazły się w trudnej sytuacji związanej z leczeniem łuszczycy jest niezwykle ważna. Dlatego Fundacja Amicus postanowiła podjąć działanie – startuje infolinia dla pacjentów „PSOS Łuszczyca”, dzięki której przełamywane będą bariery stojące na drodze pacjentów do edukacji nt. łuszczycy oraz jej efektywnego leczenia.
Jak funkcjonuje infolinia? Pacjent pod numerem 530 812 500, będzie mógł uzyskać od koordynatora infolinii najważniejsze informacje związane z dostępnością klinik i poradni dermatologicznych, w których może otrzymać niezbędną opiekę. Zadaniem koordynatora infolinii będzie regularny kontakt i współpraca z lekarzami w ośrodkach prowadzących leczenie łuszczycy w całej Polsce. Dzięki temu, pacjenci kontaktujący się z infolinią będą otrzymywali potwierdzone informacje na temat lokalizacji i pracy ośrodków w tym wyjątkowo trudnym czasie. Koordynator infolinii udzieli również informacji na temat niezbędnej dokumentacji, a także wsparcia psychologicznego w ramach programu „Psycholog dla Skóry”, prowadzonego przez Fundację Amicus. Infolinia jest czynna od poniedziałku do piątku w godzinach od 10.00 do 18.00. W pozostałe dni pacjenci mogą skorzystać z formularza kontaktowego dostępnego na stronie www.psos.pl.
Ważna jest wiedza i wsparcie
W ramach projektu “PSOs łuszczyca” poza infolinią Fundacja we współpracy z ekspertami zaplanowała:
- regularne spotkania edukacyjne online na temat leczenia łuszczycy,
- rozmowy online z ekspertami z ośrodków z całej Polski,
- spotkania online z psychologiem.
Pierwsze webinarium z udziałem Prof. Joanny Narbutt, Konsultant krajowej ds. dermatologii i wenerologii odbędzie się 16 czerwca o godz. 19.00. Więcej informacji na stronie www.psos.pl.
Projekt „PSOs Łuszczyca” Fundacji Amicus wspierają: Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, Konsultant Krajowy w dziedzinie dermatologii i wenerologii, Kliniki Dermatologiczne w całej Polsce, oraz firmy AbbVie Polska, Janssen-Cilag Polska, Novartis Polska i Pierre Fabre.
Leki na łuszczycę mogą łagodzić choroby serca
Badanie wykazało, że u pacjentów z ciężką łuszczycą, którzy przez rok przyjmowali terapię biologiczną, nastąpiła 8% redukcja całkowitej objętości blaszek miażdżycowych, częstej przyczyny zawałów serca – podobne działanie jak w przypadku małych dawek statyny. U osób przyjmujących leki biologiczne poprawił się również skład blaszek wieńcowych, co czyni je mniej ryzykownymi. Objętość blaszki miażdżycowej wzrosła natomiast o 2% u pacjentów, którzy nie przyjmowali leków biologicznych.
„Nasilenie łuszczycy jest związane z obciążeniem chorobą wieńcową – nasze odkrycia sugerują, że leczenie łuszczycy może potencjalnie przynieść korzyści także w chorobie wieńcowej” – powiedział autor badania, dr Nehal Mehta, dyrektor ds. Chorób Zapalnych i Kardiometabolicznych w National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), National Institutes of Health (NIH), Bethesda, Maryland, USA 3
W trakcie rocznego badania ogólnoustrojowe zapalenie oceniane za pomocą markerów krwi zmniejszyło się tylko w grupie przyjmującej leki biologiczne.
Dr Mehta zauważył, że niektórzy pacjenci z ciężką łuszczycą nie decydują się na przyjmowanie leków biologicznych, ponieważ osłabiają one układ odpornościowy i mogą zwiększać ryzyko infekcji. Niektórzy pacjenci mają również obawy związane z formą podania – iniekcja.
Wcześniejsze badania wykazały, że u pacjentów z zawałem serca biologiczna terapia przeciwzapalna zmniejsza ryzyko kolejnego incydentu sercowo-naczyniowego. 4
„Wyniki badań pokazują, jak ważne jest poważne potraktowanie przez pacjentów z łuszczycą leczenia stanu zapalnego” – powiedział dr Mehta. „Kiedy ktoś ma ciężką łuszczycę, jest bardziej narażony na zawał serca, a leczenie łuszczycy może to ryzyko zmniejszyć”.
W badaniu obserwacyjnym wzięło udział 121 pacjentów z ciężką łuszczycą, zakwalifikowanych do leczenia biologicznego. Spośród nich 89 stosowało terapię biologiczną (jeden z trzech rodzajów), a 32 stosowało leczenie miejscowe. U wszystkich pacjentów wykonano badanie obrazowe tętnic wieńcowych za pomocą angiografii tomografii komputerowej na początku badania i rok później, aby ocenić ilość i charakterystykę blaszek, takich jak martwicze jądro, które powoduje pęknięcie blaszki. 5
Pacjenci z ciężką łuszczycą mają także o 44% zwiększone ryzyko udaru, choroby potencjalnie współistniejącej z łuszczycą. 6
Pacjenci dotknięci chorobami przewlekłymi, jak łuszczyca czy atopowe zapalenie skóry, wymagający stałej specjalistycznej opieki i regularnych wizyt w celu kontroli i weryfikacji skuteczności leczenia, od wielu lat podkreślają brak satysfakcji z efektów leczenia. Jedną z przyczyn jest brak stałego, regularnego dostępu do specjalistów.
Czy opieka telemedyczna może w pełni zastąpić osobisty kontakt z lekarzem?
Wsparciem w tej trudnej sytuacji, szczególnie w obliczu pandemii, wydawać się może opieka telemedyczna. Pytanie, czy telemedycyna jest odpowiednią formą kontaktu lekarza i pacjenta w przypadku chorób, w których objawy manifestują się na skórze. Specjaliści podkreślają, że ze względu na ewentualne wątpliwości diagnostyczne, pierwsza wizyta, podczas której lekarz dermatolog stawia rozpoznanie, powinna odbyć się twarzą w twarz. A jak wygląda sytuacja w przypadku kolejnych wizyt?
Naukowcy przez 12 miesięcy obserwowali dwie grupy pacjentów z łuszczycą w USA (w Północnej Kalifornii, Południowej Kalifornii i Kolorado) – 148 osób w grupie opieki telemedycznej i 148 w grupie opieki medycznej opartej na osobistych wizytach.
Model opieki online w ramach telewizyt był dla pacjentów łatwiej dostępny
Postępy leczenia mierzono wskaźnikami określającymi ciężkość choroby – skalą PASI i BSA. W wyniku badań dowiedziono, że model opieki telemedycznej i model opieki bezpośredniej były dla pacjentów porównywalnie efektywne. Stan skóry pacjentów z obu grup systematycznie ulegał poprawie. Co więcej, model opieki online w ramach telewizyt był dla pacjentów łatwiej dostępny i pozwalał zapewnić stały kontakt ze specjalistą, był niezależny od lokalizacji i nie wymagał poświęcenia czasu na dojazd. W ramach porad internetowych pacjenci elastycznie otrzymywali koordynowaną opiekę wielospecjalistyczną zorientowaną na pacjenta, co było ulepszeniem w stosunku do dotychczasowych praktyk. 7
Czy w atopowym zapaleniu skóry telemedycyna wpływa na poprawę jakości życia?
Eksperci w ramach badania zakwalifikowali 156 pacjentów dorosłych i pediatrycznych do dwóch grup – do opieki za pośrednictwem platformy internetowej i wizyt osobistych. W ciągu 12 miesięcy chorzy odbyli po sześć wizyt. Podczas każdej z nich wypełniali dermatologiczne kwestionariusze oceny jakości życia DLQI i SF-12.
Zarówno dorośli i pediatryczni pacjenci z AZS otrzymujący dostęp do opieki online oraz opiekę specjalistyczną w formie bezpośredniej, mieli podobne wyniki w zakresie jakości życia. 8
Innowacyjne modele dostarczania rozwiązań telemedycznych, które kładą nacisk na współpracę pacjenta i zespołu specjalistów, jakość i wydajność, mogą wpłynąć na poprawę wyników zorientowanych na pacjenta wśród osób z chorobami przewlekłymi.
Poprosiliśmy Beatę Gosławską – Dyrektora Telemedi.co, aby opowiedziała w jaki sposób organizowana jest opieka telemedyczna w ramach jednej z bardziej popularnych platform telemedycznych. W jaki sposób przygotować się do wizyty w ramach teleporady u dermatologa opowie Lek. med. Michał Adamczyk z Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Zapraszamy do obejrzenia wywiadów poprowadzonych przez Dagmarę Samselską w ramach telewizji O ZDROWIU.
Wkrótce na kanale YouTube O ZDROWIU pojawią się nowe filmy, w których eksperci wyjaśnią wątpliwości i odpowiedzą na pytania osób z łuszczycą i łuszczycowym zapaleniem stawów. Kliknij SUBSKRYBUJ aby otrzymać najnowsze informacje ⇓
Wkrótce na kanale YouTube O ZDROWIU pojawią się nowe filmy, w których eksperci wyjaśnią wątpliwości i odpowiedzą na pytania osób z łuszczycą i łuszczycowym zapaleniem stawów. Kliknij SUBSKRYBUJ aby otrzymać najnowsze informacje ⇓
Unia Stowarzyszeń Chorych na Łuszczycę oraz AMICUS Fundacja Łuszczycy i ŁZS zostały partnerem programu PsoProtectMe.
PsoProtectMe to nowa inicjatywa dla pacjentów z łuszczycą polegająca na samodzielnym zgłaszaniu przez osoby chore na łuszczycę swoich doświadczeń podczas pandemii COVID-19. Organizatorzy zapraszają osoby z łuszczycą z całego świata, niezależnie od tego, czy miały COVID-19, aby wypełniły ankietę.
Projekt PsoProtectMe pomoże zrozumieć doświadczenia, objawy i zachowania zdrowotne osób dorosłych i dzieci z łuszczycą podczas pandemii. Wraz z PsoProtect (międzynarodowym rejestrem dla pracowników służby zdrowia, w którym zgłaszane są wyniki COVID-19 u osób z łuszczycą), pomoże określić, w jaki sposób czynniki, takie jak terapie immunomodulujące i choroby współistniejące, wpływają na wyniki dla COVID-19 w łuszczycy. Informacje te dadzą klinicystom wiedzę, która pomoże ocenić ryzyko i leczenia pacjentów z łuszczycą podczas pandemii.
Prosimy wszystkich na całym świecie z łuszczycą, niezależnie od tego, czy masz objawy COVID-19, o wypełnienie ankiety PsoProtectMe (https://psoprotectme.org/). Ankieta online zajmuje tylko 5-10 minut i pyta o objawy, leczenie łuszczycy i wszelkie dolegliwości zdrowotne. Jeśli cierpisz na COVID-19, zapytamy, jak wpłynęło to na ciebie i twoją łuszczycę. Twoje informacje pomogą nam zrozumieć, w jaki sposób pandemia wpływa na osoby z łuszczycą i czy leczenie, które stosujemy w przypadku łuszczycy, zwiększa (lub zmniejsza) ryzyko ciężkiej infekcji COVID-19. Pomoże to pracownikom służby zdrowia w podejmowaniu ważnych decyzji dotyczących opieki klinicznej osób z łuszczycą podczas pandemii.
Zespół PsoProtect Me to grupa lekarzy i naukowców z St John’s Institute of Dermatology, Guy’s and St Thomas ‘Hospital London; Centrum Dermatologii, University of Manchester; oraz przedstawiciele pacjentów z Psoriasis Association (UK). Zespół PsoProtectMe jest wspierany przez globalne organizacje zawodowe i pacjentów oraz międzynarodową naukową radę doradczą PsoProtect.
Projekt wspierają:
Jeśli ktoś z lekarzy leczy pacjenta z COVID-19 i łuszczycą, zwracamy się z prośbą o przesłanie zgłoszenia do bazy PsoProtect https://psoprotect.org/.
Pozwoli to wyciągnąć wnioski na temat przebiegu COVID-19 u pacjentów z łuszczycą, w szczególności w zależności od rodzaju leczenia (immunosupresyjnego) i stworzyć ewentualne rekomendacje na przyszłość.
Leczenie biologiczne wydawane do domu
13 marca br. na stronach Ministerstwa Zdrowia ukazał się komunikat dla podmiotów leczniczych realizujących umowy w rodzaju Leczenie szpitalne programy lekowe oraz Leczenie szpitalne – chemioterapia, a także dla pacjentów objętych tym leczeniem. Pozwala on na wydanie takiej ilości produktu leczniczego, który w opinii lekarza prowadzącego zabezpieczy terapię pacjenta na maksymalnie długi okres bez konieczności niezbędnej wizyty, jednak nie dłuższy niż 6 miesięcy. Jednocześnie w przypadku kiedy stan zdrowia pacjenta jest stabilny, a wizyta u świadczeniodawcy odbywa się wyłącznie w celu zabezpieczenia kontynuacji terapii pacjenta na kolejny okres cyklu leczenia – lek powinien być dostarczony przez szpital bezpośrednio do pacjenta w miejscu jego zamieszkania lub do jego przedstawiciela ustawowego, a w przypadkach gdy nie będzie to możliwe lub znacznie utrudnione może być wydany pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie przez niego upoważnionej z apteki szpitalnej.
Pacjenci zgłaszają utrudnienia
Do organizacji zrzeszających pacjentów takich jak Unia Stowarzyszeń Chorych na Łuszczycę i ŁZS zgłaszają się jednak pacjenci, którym podmioty lecznicze odmawiają wydania produktu leczniczego, albo wymagają osobistego stawiennictwa, co w przypadku osób z chorobami autoimmunologicznymi jest wysoce niebezpieczne. Organizacja zwróciła się z prośbą o informację w tej sprawie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Adama Niedzielskiego.
W otrzymanej odpowiedzi czytamy, że
Minister Zdrowia dopuścił możliwość wydawania pacjentom leków na okres do 6-ciu miesięcy, jednocześnie wskazując że takie wydanie może nieć miejsce po podjęciu decyzji przez lekarza prowadzącego.
Zgodnie z komunikatem NFZ z dnia 2 kwietnia 2020 r. dotyczącym realizacji i rozliczania świadczeń w rodzaju Leczenie szpitalne – programy lekowe oraz Leczenie szpitalne – chemioterapia w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczeniem COVID-19, możliwe jest:
- dostarczanie leków przez szpital bezpośrednio do miejsca zamieszkania pacjenta lub do jego przedstawiciela ustawowego,
- wydanie leku pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie przez niego upoważnionej z apteki szpitalnej.
W powyższej sytuacji świadczeniodawcy umożliwiono sprawozdanie w systemie informatycznym wydania leku, w ilości zleconej przez lekarza prowadzącego. Świadczeniodawca pozyskuje od pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego dokument poświadczający odebranie zleconej ilości leku. Dokument ten dołącza się do indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta.
W odpowiedzi czytamy również:
Wydanie pacjentom leków do stosowania w domu, w trybie opisanym wyżej winno być poprzedzone konsultacją lekarską, zrealizowana osobiście lub udzieloną w formie konsultacji telefonicznej z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub innych systemów łączności.
Pełną treść otrzymanego od Prezesa ds. Medycznych Narodowego Funduszu Zdrowia – Dr. n. med. Bernarda Waśko, komunikatu z dnia 02.04.2020 r. dotyczącego realizacji i rozliczania świadczeń w rodzaju Leczenie szpitalne – programy lekowe oraz Leczenie szpitalne – chemioterapia w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 zamieszczamy poniżej:
Komunikat dotyczący realizacji i rozliczania świadczeń w rodzaju Leczenie szpitalne – programy lekowe oraz Leczenie szpitalne – chemioterapia w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19.
Narodowy Fundusz Zdrowia informuje, że w okresie zagrożenia epidemicznego oraz w czasie trwania epidemii na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej, umożliwiono realizację i rozliczanie świadczeń w umowach w rodzaju Leczenie szpitalne – programy lekowe oraz Leczenie szpitalne – chemioterapia w następujący sposób:
- Dopuszczono wydawanie leków pacjentom na okres 6 – miesięcznej terapii, na podstawie indywidualnej oceny lekarza prowadzącego leczenie. Narodowy Fundusz Zdrowia zmienił parametry w systemie informatycznym, umożliwiające rejestracje wydań leków na ten okres.
- Na podstawie decyzji Ministra Zdrowia, wyrażonej w komunikacie z dnia 13 marca 2020 roku, możliwe jest:
- dostarczenie leków przez szpital bezpośrednio do miejsca zamieszkania pacjenta lub do jego przedstawiciela ustawowego.
- wydanie leku pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie przez niego upoważnionej z apteki szpitalnej
We wskazanej powyżej sytuacji świadczeniodawca sprawozdaje w systemie informatycznym wydanie leku, w ilości zleconej przez lekarza prowadzącego oraz pozyskuje od pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego dokument poświadczający odebranie zleconej ilości leku. Dokument ten winien być dołączony do indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta.
- Wydanie pacjentom leków do stosowania w domu, w trybie opisanym w pkt. 2 winno być poprzedzone konsultacją lekarską, zrealizowaną osobiście lub udzieloną w formie konsultacji telefonicznej z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub innych systemów łączności.
- Termin realizacji teleporady może odbiegać od terminu rzeczywistego wydania lub doręczenia leków pacjentom.
- Wizyty kontrolne u pacjentów w stanie stabilnym mogą zostać udzielone w formie konsultacji telefonicznych z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub innych systemów łączności. Odpowiednia adnotacja o sposobie udzielenia świadczenia powinna znaleźć się w dokumentacji medycznej pacjenta.
Przy sprawozdawaniu w raporcie statystycznym opisanych wyżej porad, świadczeniodawca obowiązany jest sprawozdać dane zgodne z przepisami zarządzenia regulującego zasady rozliczania świadczeń w danym rodzaju, z zastrzeżeniem, że wśród kodów istotnych procedur medycznych, wskazać należy: 89.0099 – Porada lekarska za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności.
Powyższe zasady mają zastosowanie w odniesieniu do świadczeń realizowanych przez personel lekarski wyłącznie na rzecz pacjentów kontynuujących leczenie, zgodnie z ustalonym planem terapeutycznym, adekwatnie do stanu klinicznego pacjenta.
Realizacja świadczeń udzielanych w ramach umów Leczenie szpitalne – programy lekowe oraz Leczenie szpitalne – chemioterapia, w sposób opisany powyżej, w czasie trwania epidemii na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej, będzie uznawana przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Osoby chorujące na łuszczycę bardzo często przyjmują leki wpływające na odporność. Łuszczycy towarzyszą również inne schorzenia współistniejące. Prof. Lidia Rudnicka, Prezes Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego odpowie na pytania dotyczące COVID-19 w kontekście łuszczycy.
Aby wziąć udział w spotkaniu on-line, wystarczy 5 kwietnia o godz. 19.00 wejść na kanał You Tube
Program przygotowany we współpracy merytorycznej z Polskim Towarzystwem Dermatologicznym
Amerykańska Akademia Dermatologii opublikowała wskazówki dotyczące stosowania leków biologicznych podczas pandemii COVID-19
Amerykańska Akademia Dermatologii (AAD) to największa i najbardziej wpływowa grupa ekspertów dermatologii w Stanach Zjednoczonych. Należy do niej również kilkunastu lekarzy z Polski, m.in: prof. Lidia Rudnicka, Przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, prof. Joanna Narbutt, Konsultant krajowa ds. dermatologii i wenerologii, prof. Irena Walecka, prof. Aleksandra Lesiak, prof. Roman Nowicki i prof. Jacek Szepietowski.
Eksperci AAD zauważają, że ze względu na pandemię spowodowaną koronawirusem (COVID-19) istnieją obawy dotyczące stosowania leków biologicznych. Obecnie amerykańskie Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) i Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) nie opublikowały wytycznych dotyczących stosowania leków biologicznych podczas pandemii. Akademia stwierdza również, że nie ma danych na temat szczególnego ryzyka zakażenie COVID-19 podczas terapii lekami biologicznymi.
Eksperci podkreślają, że pacjenci, którzy są w trakcie leczenia biologicznego, jeśli nie uzyskali pozytywnego wyniku testu w kierunku koronawirusa i nie wykazują objawów związanych z COVID-19, powinni kontynuować leczenie biologiczne.
Czytaj więcej: Komunikat Ministra Zdrowia dot. kontynuowania leczenia biologicznego w Polsce
Akademia zdecydowanie zaleca, aby pacjenci nie przerywali leczenia biologicznego bez konsultacji z lekarzami.
Publikujemy, najważniejsze w naszej opinii, dla pacjentów kwestie z przedstawionych przez Akademię tymczasowych zaleceń:
Pacjenci w trakcie terapii biologicznej
1.Pacjenci poddawani terapii biologicznej, którzy nie uzyskali pozytywnych wyników lub nie wykazali oznak / objawów COVID-19: Nie ma wystarczających dowodów, aby zalecić czasowe zaprzestanie stosowania leków biologicznych. Lekarze powinni nadal indywidualnie oceniać ryzyko i korzyści wynikające ze stosowania leków biologicznych.
2. Pacjenci poddawani terapii biologicznej, u których wynik testu na obecność COVID-19 był pozytywny: zalecane jest przerywanie lub odroczenie terapii biologicznej, dopóki pacjent nie wyzdrowieje. Zalecenie jest zgodne także z wytycznymi postępowania z pacjentami z aktywnymi zakażeniami w trakcie terapii biologicznej (od red. Łuszczyca. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Część II: łuszczyca umiarkowana do ciężkiej).
Pacjenci niepoddawani terapii biologicznej
3. Pacjenci rozważani do rozpoczęcia terapii biologicznej: Akademia zaleca przeprowadzenie przez lekarza oceny ryzyka w porównaniu z korzyściami indywidualnie u każdego pacjenta.
Pacjentami o podwyższonym ryzyku, u których zaleca się odroczenie kwalifikacji do leczenia biologicznego są osoby:
-
- w wieku 60 lat i starsze
- pacjenci z rozpoznanymi chorobami współistniejącymi, takimi jak: choroby sercowo-naczyniowe, cukrzyca, ciężkie nadciśnienie tętnicze, choroba wątroby, choroba nerek, uszkodzenie układu oddechowego, nowotwory lub palenie tytoniu, między innymi),
Amerykańska Akademia Dermatologii opublikowała wytyczne 18 marca 2020 r. Eksperci zapowiedzieli, że w miarę pojawiania się nowych informacji, zalecenia będą aktualizowane.
Źródło: www.aad.org
Pełna treść wytycznych Amerykańskiej Akademii Dermatologii:
W związku z sytuacją spowodowaną występowaniem wirusa COVID-19 Minister Zdrowia mając na względzie dobro pacjentów objętych leczeniem biologicznym w programach lekowych opublikował w dniu dzisiejszym (13.03.2020) poniższy komunikat:
Komunikat Ministra Zdrowia dla podmiotów leczniczych realizujących umowy w rodzaju Leczenie szpitalne programy lekowe oraz Leczenie szpitalne – chemioterapia, a także dla pacjentów objętych tym leczeniem
W związku ze szczególnymi rozwiązaniami związanymi z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych Minister Zdrowia rekomenduje:
- Przy preskrypcji leków w ramach programów lekowych niewymagających obecności pacjenta – możliwość wydawania takiej ilości produktu leczniczego, który w opinii lekarza prowadzącego zabezpieczy terapię pacjenta na maksymalnie długi okres bez konieczności niezbędnej wizyty, jednak nie dłuższy niż 6 miesięcy;
- W przypadku kiedy stan zdrowia pacjenta jest stabilny, a wizyta u świadczeniodawcy odbywa się wyłącznie w celu zabezpieczenia kontynuacji terapii pacjenta na kolejny okres cyklu leczenia – lek powinien być dostarczony przez szpital bezpośrednio do pacjenta w miejscu jego zamieszkania lub do jego przedstawiciela ustawowego, a w przypadkach gdy nie będzie to możliwe lub znacznie utrudnione może być wydany pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie przez niego upoważnionej z apteki szpitalnej;
- W przypadku kiedy placówka udzielająca świadczeń w ramach programu lekowego przekształci się w placówkę chorób zakaźnych – rekomenduje się doraźne przejęcie pacjentów przez inną placówkę realizującą dany program lekowy, w szczególności dotyczy to pacjentów wymagających niezwłocznego podania leku wynikającego z określonego cyklu leczenia;
- Z uwagi na możliwość występowania okresowego zaburzenia w planowych harmonogramach przyjęć pacjentów w celu podania/wydania leków wynikających z określonego cyklu leczenia, w tym również konieczności wykonania badań diagnostycznych wskazanych w opisach świadczeń:
a) w przypadkach stabilnych, które nie stwarzają zagrożenia życia i zdrowia pacjenta, konsultacja lekarska może odbyć się za pośrednictwem narzędzi teleinformatycznych,
b) w przypadkach, w których stan pacjenta jest stabilny a odsunięcie wykonania badania kontrolnego pozostaje bez wpływu na stan zdrowia i bezpieczeństwo chorego możliwe jest przesunięcie terminu badania kontrolnego przewidzianego treścią programu lekowego,
c) w przypadku niezbędnej wizyty – jeżeli jest to możliwe pacjenci powinni być przyjmowani w trybie ambulatoryjnym w specjalne wydzielonych do tego pomieszczeniach,
d) w przypadku niezbędnej wizyty – jeżeli jest to możliwe świadczeniodawca powinien wydzielić pomieszczenia tak, aby maksymalnie skrócić „drogę pacjenta” do miejsca udzielenia świadczenia,
e) w przypadku niezbędnej wizyty – organizacja udzielania świadczeń powinna zapewnić bezpieczeństwo dla pacjentów, ustanowionych przez nich przedstawicieli ustawowych oraz personelu medycznego.
Szczegółowe rozwiązania w zakresie wskazanym przez niniejszy komunikat oraz sposób ich realizacji, powinien zostać wypracowany przez poszczególnych świadczeniodawców w oparciu o standardy i zalecenia dotyczące terapii pacjentów w poszczególnych stanach klinicznych biorąc pod uwagę ich bezpieczeństwo oraz skuteczność prowadzonych terapii.
Pełna treść komunikatu:
Łódź, 12.03.2020
Prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt
Konsultant Krajowy ds. Dermatologii i Wenerologii
Szanowni Państwo,
Pacjenci chorujący na łuszczycę i łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS)
W związku z sytuacją epidemiologiczną związaną z szerzącym się zakażeniem koronawirusem COVID-19 informuję, że na podstawie dotychczasowych doniesień wynika, że populacją najbardziej narażoną na zachorowanie są osoby starsze, chore i osłabione.
Sytuacja ta dotyczy również pacjentów z chorobami przewlekłymi, stosujących leczenie immunosupresyjne i/lub immunomodulujące.
Zgodnie z opiniami specjalistów osoby z tych grup ryzyka powinny zachować szczególną ostrożność.
Planowych wizyt lekarskich nie należy odwoływać, chyba że u pacjenta są objawy infekcji (gorączka, kaszel, duszność) oraz gdy objawy takie występują u członków rodziny pacjenta. W takim przypadku należy się skontaktować telefonicznie z lekarzem prowadzącym.
Nie rekomendujemy odstawiania leczenia ani modyfikacji podawania leku bez porozumienia z lekarzem prowadzącym. W razie wątpliwości należy się z lekarzem kontaktować telefonicznie.
Zgodnie z pojawiającymi się decyzjami wielu Wojewodów odwoływane są w niektórych placówkach medycznych planowe przyjęcia chorych do szpitala. Pacjenci leczeni biologicznie w ramach programów lekowych, w przypadku odwołania wizyt ze względu na ich bezpieczeństwo, będą mogli mieć realizowane świadczenia zdrowotne poza planowanym schematem przyjęć, wynikającym z harmonogramu programu lekowego.
Najlepszym sposobem zapobiegania chorobie jest unikanie narażania się na wirusa:
- unikanie kontaktu z osobami mającymi cechy infekcji- pozostanie w domu przy objawach infekcji
- zachowanie podstawowych zasad higieny (mycie rąk, dezynfekcja, zakrywanie ust chusteczką podczas kaszlu i kichania)
- unikanie zgromadzeń i rezygnacja z podróży
- unikanie w miarę możliwości transportu publicznego
Informujemy, że wiarygodne informacje na temat zakażenia znajdują się na stronie internetowej Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego (NIZP): https://www.pzh.gov.pl/
Rekomendujemy, żeby wszyscy pacjenci przestrzegali podanych tam zaleceń higienicznych i epidemiologicznych.
Prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt
Główny Inspektor Sanitarny opublikował apel w związku z występowaniem koronawirusa.
W przypadku gorszego samopoczucia, zwłaszcza gorączki i innych objawów grypopodobnych, zachęcamy do powstrzymania się od wychodzenia z domu i spotkań z innymi osobami.
Korzystajmy wyłącznie ze sprawdzonych źródeł informacji
Apelujemy o korzystanie wyłącznie ze sprawdzonych źródeł informacji o koronawirusie, które znajdziecie Państwo w serwisach instytucji publicznych, na stronach: www.gis.gov.pl, gov.pl/koronawirus i dzwoniąc pod numer bezpłatnej infolinii NFZ 800-190-590.
Pełna treść apelu:
https://gis.gov.pl/aktualnosci/apel-glownego-inspektora-sanitarnego-w-zwiazku-z-wystepowaniem-koronawirusa-w-polsce
Osoby w trakcie leczenia immunosupresyjnego powinny zachować szczególną ostrożność
Osoby o obniżonej odporności, a takimi są pacjenci będący w trakcie silnego leczenia immunosupresyjnego w związku z łuszczycą czy łuszczycowym zapaleniem stawów (ŁZS), są szczególnie narażone na konsekwencje zachorowania.
Polskie Towarzystwo Reumatologiczne i konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii opublikował komunikat, w którym czytamy:
…pacjenci, z zapalnymi chorobami stawów i układowymi chorobami tkanki łącznej, będący w trakcie leczenia immunosupresyjnego, w tym w trakcie leczenia biologicznego oraz inhibitorami kinaz janusowych, mają potencjalnie zwiększone ryzyko zakażeń. Z uwagi na zagrożenie epidemiologiczne związane z szerzącą się infekcją koronawirusem COVID-19 pacjenci i personel medyczny powinni zwrócić szczególną uwagę na wystąpienie klinicznych objawów zakażenia, takich jak gorączka, kaszel, duszność lub ogólne osłabienie. W przypadku niepokojących objawów pacjenci powinni zwrócić się do lekarza prowadzącego w sprawie zaleceń dot. dalszego leczenia i postępowania diagnostycznego. Preferowany jest wstępny kontakt telefoniczny.
Należy także pamiętać, że u pacjentów będących w trakcie silnego leczenia immunosupresyjnego, ogólnoustrojowe objawy infekcji, jak gorączka czy podwyższone stężenie CRP mogą nie występować, dlatego pojawienie się takich objawów jak kaszel, duszność i ogólne osłabienie bez gorączki nie może zostać zbagatelizowane.
W przypadku wystąpienia klinicznych objawów sugerujących infekcję COVID-19 u pacjentów, u których istniało/istnieje ryzyko epidemiologiczne zakażenia zaleca się postępowanie zgodnie z wytycznymi Ministerstwa Zdrowia i Głównego Inspektora Sanitarnego z uwzględnieniem ostrzeżeń dot. podróży do krajów, w których wykryto przypadki infekcji.
W każdym przypadku podejrzenia infekcji należy poinformować szpital lub poradnię o zaistniałym fakcie telefonicznie i uzyskać od lekarza prowadzącego informację o zasadności zaplanowanej w tym okresie wizyty. Należy pamiętać, że będąc samemu zakażonym można stać się źródłem infekcji dla innych pacjentów.
Aktualnie ze względów bezpieczeństwa nie zaleca się pacjentom z chorobami autoimmunologicznymi będącymi w trakcie leczenia immunosupresyjnego uczestnictwa w imprezach masowych.
Pełna treść komunikatu dostępna jest na stronie:
Przejdź do innej podstrony tego działu:
- Elnabawi YA, Dey AK, Goyal A, et al. Coronary artery plaque characteristics and treatment with biologic therapy in severe psoriasis: results from a prospective observational study. Cardiovasc Res. 2018. doi:10.1093/cvr/cvz009 ↵
- Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et al. Antiinflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease. N Engl J Med. 2017;377:1119–1131. doi: 10.1056/NEJMoa1707914 ↵
- https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Psoriasis-medication-may-improve-heart-disease-in-patients-with-the-skin-condition ↵
- Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et al. Antiinflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease. N Engl J Med. 2017;377:1119–1131. doi: 10.1056/NEJMoa1707914. ↵
- Elnabawi YA, Dey AK, Goyal A, et al. Coronary artery plaque characteristics and treatment with biologic therapy in severe psoriasis: results from a prospective observational study. Cardiovasc Res. 2019;115(4):721-728. doi:10.1093/cvr/cvz009 ↵
- Gelfand JM, Dommasch ED, Shin DB i wsp. Ryzyko udaru mózgu u pacjentów z łuszczycą. J Invest Dermatol . 2009; 129 (10): 2411-2418. doi: 10.1038 / jid.2009.112 ↵
- Armstrong AW, Chambers CJ, Maverakis E, et al. Effectiveness of Online vs In-Person Care for Adults With Psoriasis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open. 2018 Oct;1(6):e183062. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2018.3062. ↵
- Kornmehl H, Singh S, Johnson MA, Armstrong AW. Direct-Access Online Care for the Management of Atopic Dermatitis: A Randomized Clinical Trial Examining Patient Quality of Life. Telemedicine Journal and E-health : the Official Journal of the American Telemedicine Association. 2017 Sep;23(9):726-732. DOI: 10.1089/tmj.2016.0249. ↵