Baza Wiedzy – Terapia – foto Paulina Michasiewicz-Suchocka/Karpeno

PRZYCZYNY WYSIEWU

Za najczęstszą przyczynę wysiewu zmian łuszczycowych u dzieci uważa się infekcje górnych dróg oddechowych (zakażenie paciorkowcowe grupy A, β-hemolizujące B i D, opryszczkę, ospę wietrzną, półpasiec). Inne drobnoustroje, które mogą stymulować ostry wysiew łuszczycy lub powodować zaostrzenie postaci przewlekłej, to grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida albicans, drożdżaki z grupy Malassezia, a także bakterie z rodzajów Pseudomonas, Klebsiella oraz Bacillus cereus i wirus HIV. Stanami usposabiającymi do wysiewu zmian łuszczycowych są również robaczyce oraz próchnica zębów. W związku z powyższym w postępowaniu terapeutycznym wskazane jest usunięcie ognisk infekcji, a przy nawracającym zapaleniu migdałków należy rozważyć tonsillektomię. Silnym czynnikiem prowokującym jest stres, który powoduje wysiew zmian skórnych u 40–80% chorych na łuszczycę.

Leki jako czynniki indukujące u dzieci mają niewielkie znaczenie. Czynniki fizyczne, takie jak otarcia naskórka, tatuaże, szczepienia, ukąszenia owadów, oparzenia, zalicza się do czynników prowokujących wystąpienie zmian łuszczycowych.

TYPY I CECHY ŁUSZCZYCY DZIECIĘCEJ

Stopień nasilenia łuszczycy u dzieci określa się podobnie jak u dorosłych. W postaci łagodnej zmiany obejmują mniej niż 3%, a w postaci umiarkowanej 3–10% powierzchni ciała. Zmiany obejmujące powyżej 10% powierzchni ciała wskazują na łuszczycę o ciężkim przebiegu.

Chociaż u dzieci rozpoznaje się te same podtypy łuszczycy co u dorosłych, zmiany skórne mogą różnić się pod względem rozmieszczenia i morfologii. W porównaniu z dorosłymi u dzieci obserwuje się częstsze występowanie zmian na skórze twarzy i małżowin usznych; szczególnie często zajęte są powieki oraz okolice wyprzeniowe pośladków, pępka, pach, pachwin i narządów płciowych.

Zmiany u dzieci są zazwyczaj mniejsze, delikatniejsze, dobrze odgraniczone od otoczenia, nie ma charakterystycznej łuski. U małych dzieci zmiany łuszczycowe mogą być sączące, mają formę plam rumieniowo-obrzękowych. W większości przypadków występuje świąd. Łuszczycę rozpoznaje się na podstawie obrazu klinicznego, a w wątpliwych przypadkach pomaga badanie histopatologiczne oraz dermatoskopowe.

Najczęstszą postacią łuszczycy u dzieci – podobnie jak u dorosłych − jest łuszczyca plackowata. Drugą co do częstości występowania odmianą łuszczycy u dzieci jest łuszczyca kropelkowata.

Erytrodermiczna postać łuszczycy u dzieci występuje bardzo rzadko. Postać ta wymaga hospitalizacji. Nietypową formą łuszczycy charakterystyczną dla wieku dziecięcego jest łuszczyca linijna. Zmiany mogą być obecne już od urodzenia i cechują się dużą opornością na leczenie. Charakterystyczny w obrazie klinicznym jest układ wykwitów wzdłuż linii Blaschko.

U niemowląt i małych dzieci często występuje łuszczycowe pieluszkowe zapalenie skóry. Ma postać ostro odgraniczonych, nieznacznie uniesionych zmian rumieniowych, które obejmują fałdy pachwinowe. Nie wszystkie niemowlęta z łuszczycowym pieluszkowym zapaleniem skóry chorują na łuszczycę w wieku późniejszym. Jest to postać sprawiająca pewne trudności diagnostyczne – wymaga różnicowania z pieluszkowym zapaleniem skóry, atopowym zapaleniem skóry, wyprzeniami. Cechę różnicującą stanowi brak odpowiedzi na klasyczne leczenie pieluszkowego zapalenia skóry, wystąpienie zmian w innej lokalizacji, współistnienie łuszczycy u członków rodziny. U niemowląt częściej niż u starszych dzieci i młodzieży spotyka się łuszczycę odwróconą.

Zmiany na płytce paznokciowej mogą towarzyszyć każdej postaci łuszczycy, a w niektórych przypadkach mogą stanowić jedyną manifestację choroby. Rzadko są widoczne u niemowląt, częściej u starszych dzieci.

ŁUSZCZYCOWE ZAPALENIE STAWÓW

Chociaż łuszczycowe zapalenie stawów u dzieci występuje rzadziej niż u dorosłych, stanowi ok. 20% wszystkich przypadków zapaleń stawów u dzieci. Po raz pierwszy pojawia się zazwyczaj między 7. i 13. rokiem życia. U ok. 30% pacjentów zmiany stawowe stwierdza się wcześniej niż zmiany skórne i w połowie przypadków obserwuje się zajęcie pojedynczego stawu. Nie wykazano korelacji między nasileniem zmian skórnych i stawowych. Wystąpienie dolegliwości stawowych u dziecka z łuszczycą jest wskazaniem do pilnej konsultacji reumatologicznej.

DIAGNOSTYKA ZMIAN

Lokalizacja oraz rodzaj zmian chorobowych pozwalają w większości przypadków na postawienie diagnozy. Biopsja skóry może być konieczna w przypadkach o nietypowym przebiegu bądź opornych na leczenie.

Dermatoskopia jest prostą, szybką i nieinwazyjną metodą diagnostyczną, która może pomóc w rozpoznaniu łuszczycy.

ŁUSZCZYCA A JAKOŚĆ ŻYCIA

Łuszczyca powoduje obniżenie jakości życia zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Badania psychologiczne prowadzone w ostatniej dekadzie wskazują, że jakość życia dzieci z umiarkowaną lub ciężką postacią łuszczycy jest podobna do jakości życia u dzieci cierpiących na zapalenie stawów i astmę. Co ciekawe, poziom ten jest niższy niż u dzieci chorujących na cukrzycę. Subiektywnymi dolegliwościami zgłaszanymi przez dzieci z łuszczycą są świąd skóry, zmęczenie, stygmatyzacja i uczucie zażenowania. Obserwuje się również obniżenie poczucia własnej wartości, zaburzenie funkcjonowania w grupie rówieśniczej, trudności szkolne. Przewlekła choroba skóry negatywnie wpływa na jakość życia pozostałych członków rodziny.

LECZENIE ŁUSZCZYCY U DZIECI

Ze względu na przewlekłość i nawrotowość choroby dla skutecznego leczenia niezbędna jest współpraca na linii: lekarz – rodzice pacjenta – pacjent, a czasem konieczne jest zaangażowanie w proces terapeutyczny dodatkowo osób ze środowiska, w którym przebywa dziecko, tj. szkoły bądź przedszkola. Należy bezwzględnie przedstawić rodzicom pacjenta problem przewlekłości i fazowości choroby, wskazać czynniki zaostrzające oraz wyedukować w zakresie dbania o skórę i stosowania leków miejscowych. Wskazane jest poinformowanie o możliwej potrzebie wsparcia psychologicznego, konieczności regularnych kontroli stomatologicznych i laryngologicznych oraz włączenie diety o zrównoważonych proporcjach. U dzieci chętniej niż u dorosłych sięga się po leki ogólne, ponieważ zazwyczaj są lepiej tolerowane, dają szybką remisję i są bardziej akceptowane przez pacjentów.

Terapia łuszczycy u dzieci i młodzieży musi być zaplanowana indywidualnie, a nadrzędnym celem jest zapewnienie najwyższego stopnia bezpieczeństwa przy jednoczesnym uzyskaniu maksymalnej skuteczności stosowanego schematu leczenia.

Powinno się uwzględnić różnice anatomiczne i fizjologiczne, które powodują, że u dzieci i młodzieży w przypadku leków stosowanych miejscowo ich penetracja i wchłanianie przez skórę są znacznie lepsze. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku steroidów czy antraliny, które bardzo często są stosowane w postaciach choroby przebiegających ze znacznym świądem. W takich sytuacjach często dobrze sprawdzają się schematy terapii przerywanej, np. sekwencyjne lub interwałowe, którym powinna towarzyszyć staranna ochrona skóry za pomocą emolientów, najlepiej zawierających mocznik, i preparatów nawilżających. Podobne zalecenia dotyczą stosowania kwasu salicylowego ze względu na duże ryzyko wystąpienia niepożądanych działań ubocznych. Stosowanie go u dzieci przed osiągnięciem wieku szkolnego dopuszczalne jest wyłącznie na małe powierzchnie i w stężeniu nieprzekraczającym 0,5%, zwłaszcza w przypadku niemowląt i dzieci poniżej 3. roku życia.

FOTOTERAPIA

Fototerapia jest zazwyczaj ogólnoustrojowym leczeniem z wyboru u dzieci z łuszczycą plackowatą, kropelkową, krostkową, ze zmianami obejmującymi 15–20% powierzchni ciała, a także gdy nie mogą być włączone leki ogólne.

Szczególnie korzystne efekty fototerapii obserwowano w przypadkach łuszczycy grudkowej oraz plackowatej u dzieci.

Do działań niepożądanych obserwowanych u dzieci należą: rumień, pęcherze, suchość skóry, świąd. Nie ma danych dotyczących odległych skutków fototerapii u dzieci. Zagadnienie to wymaga dodatkowych badań, zwłaszcza w kwestii przedwczesnego starzenia skóry i kancerogenezy.

Naświetlanie UVA stosuje się w połączeniu z fotouczulającym psolarenem. Jest to metoda zazwyczaj przeciwwskazana u dzieci młodszych niż 12 lat z powodu działań niepożądanych, do których należą nudności, wymioty, hepatotoksyczność, ryzyko oparzeń oraz jako powikłanie odległe – zwiększone ryzyko wystąpienia raka skóry.

LECZENIE OGÓLNE

Doświadczenia polskich autorów oparte na leczeniu dużej grupy dzieci w ciągu ponad 25 lat wskazują, że w przypadku łuszczycy krostkowej i erytrodermii łuszczycowej lekiem z wyboru są doustne retinoidy.

Ciężkie przypadki łuszczycy plackowatej, krostkowej, erytrodermicznej oraz łuszczycowe zapalenie stawów wymagają leczenia ogólnego. U dzieci stosuje się nastepujące leki: acytretynę, cyklosporynę, metotreksat.

Acytretyna jest retinoidem drugiej generacji stosowanym u młodszych dzieci jako krótkotrwała terapia ratunkowa w łuszczycy krostkowej o ciężkim przebiegu oraz w długotrwałej terapii u starszych dzieci z łuszczycą krostkową, erytrodermiczną oraz plackowatą o ciężkim przebiegu. Ma synergistyczne działanie z fototerapią UVB 311. Na ogół jest dobrze tolerowana przez dzieci. Podczas terapii wymagane jest monitorowanie funkcji wątroby oraz stężenia lipidów.

Cyklosporyna A (CsA) znajduje zastosowanie w terapii łuszczycy erytrodermicznej i ciężkich postaci łuszczycy krostkowej oraz w przypadkach nieskutecznej terapii innymi preparatami jako krótkotrwała (zazwyczaj 12 tygodni) terapia ratunkowa. U dzieci z powodu różnic w zakresie farmakokinetyki stosuje się większe dawki leku niż u dorosłych. Stosując CsA u dzieci, należy pamiętać, że jako lek immunosupresyjny zmniejsza ona odporność poszczepienną. Przeciwwskazane są szczepionki zawierające żywe drobnoustroje, a przebieg chorób wirusowych charakterystycznych dla wieku dziecięcego może być cięższy.

Metotreksat (MTX) nie jest zalecany do stosowania u dzieci poniżej 3. roku życia. Na ogół wykorzystuje się go w krótkotrwałej terapii ciężkiej łuszczycy plackowatej, erytrodermii łuszczycowej oraz łuszczycowym zapaleniu stawów. Zazwyczaj jest lepiej tolerowany przez dzieci niż dorosłych. Zaletą jest sposób dawkowania – jeden raz w tygodniu. Zastosowanie formy podskórnej leku ogranicza liczbę działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty).

Leki biologiczne

Leki biologiczne to dynamicznie rozwijająca się grupa leków działających w sposób celowany na poszczególne mediatory zapalne.

Dotychczasowe wyniki badań z tą grupą leków są bardzo zachęcające. Produkty cechują się wysoką skutecznością i dość dobrym profilem bezpieczeństwa. Obecnie 3 z nich są zarejestrowane do leczenia łuszczycy u dzieci (etanercept, adalimumab – również w łuszczycowym zapaleniu skóry u dzieci, i ustekinumab). Ze względu na duże koszty leki te są zarezerwowane dla wąskiej grupy pacjentów z bardzo ciężkim przebiegiem choroby jako leczenie refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia lub w ramach programów badań klinicznych w ośrodkach specjalistycznych. Żaden z leków biologicznych nie jest rekomendowany jako lek pierwszego wyboru, a nieskuteczność jednego nie stanowi przeciwwskazania do zastosowania innego leku z tej grupy.

Leki biologiczne poprzez swój mechanizm działania zmniejszają odpowiedź immunologiczną organizmu i sprzyjają większej zapadalności na infekcje oraz aktywacji utajonych.

PODSUMOWANIE

Łuszczyca u dzieci jest istotnym problemem diagnostyczno-terapeutycznym. Wczesne wystąpienie zmian łuszczycowych może się wiązać z ryzykiem przedwczesnego rozwoju powikłań, np. zespołu metabolicznego. Odpowiednio dobrane leczenie może zapobiec lub zmniejszyć niekorzystne konsekwencje tych powikłań. Ważne jest prowadzenie dalszych badań w celu oceny przebiegu łuszczycy, jej powikłań, a przede wszystkim skuteczności wdrażanych terapii.

Źródło:
Artykuł przeglądowy
Łuszczyca wieku dziecięcego
Dorota Piekarska-Myślińska, Aldona Pietrzak, Wojciech Myśliński, Daniel Pietrzak, Magdalena Borysowicz, Mateusz Socha, Dorota Krasowska
Dermatol Rev/Przegl Dermatol 2017, 104, 363-376

Zacznij pisać i naciśnij enter by wyszukać